Circulación asistida a mediano y largo plazos

La época actual del apoyo circulatorio mecánico se inició en 1953, cuando se utilizó por primera vez la derivación cardiopulmonar (circulación extracorporal) en seres humanos y ello abrió la puerta para contar con posibles períodos breves de apoyo circulatorio que permitieran intervenciones con corazón abierto. Más adelante se crearon muy diversas bombas extracorporales para apoyo circulatorio por lapsos breves. El empleo de un dispositivo mecánico que conservara la circulación por varias horas tuvo un inicio lento en el decenio de 1980, en que se introdujo por primera vez el corazón artificial, con publicidad amplia, pero que no cumplió con las expectativas de contar con un tratamiento de la cardiopatía terminal. Más adelante, la tecnología mejoró hasta proporcionar asistencia mecánica al ventrículo insuficiente (en vez de sustitución), aunque están de nuevo en fases preliminares en seres humanos las pruebas de versiones nuevas del corazón totalmente artificial.

Los dispositivos de apoyo de ventrículo izquierdo (left ventricular assist devices, LVAD), a pesar de que al principio fueron concebidos como aparatos para usar en vez del reemplazo biológico del corazón, se comenzaron a utilizar (y aún se les usa predominantemente) como dispositivos provisionales o temporales hasta que se efectuaba el trasplante de corazón en sujetos elegibles en quienes comenzaba a ser ineficaz la terapéutica médica, antes de contar con un corazón donado. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó algunos aparatos de ese tipo que aún se utilizan ampliamente. Los que se implantan dentro del cuerpo son compatibles con la vida extrahospitalaria y con ellos, el paciente tiene la posibilidad de vivir en su hogar en tanto está en la lista de espera de un corazón donado. Sean cuales sean los buenos resultados de tal “lapso de espera” para el paciente individual, no alivia la escasez de corazones donados y el objetivo último en estas situaciones sigue siendo contar con una alternativa razonable a la reposición biológica del corazón, es decir, una que pudiera practicarse en forma amplia y fácil y cuya eficacia fuera proporcional a su coste.

Aparatos disponibles

En Estados Unidos se usan tres aparatos aprobados por la FDA como sustitutivos temporales, mientras se espera a un órgano para injerto. Ninguno de ellos ha sido totalmente implantable y ante la necesidad de poseer conexiones transcutáneas, el problema común a todos ellos es el de las complicaciones infecciosas. En forma similar, todos tienen y comparten alguna tendencia a ocasionar complicaciones tromboembólicas, y también la posibilidad prevista de fallas en el dispositivo, lo cual es frecuente con cualquier aparato artificial.

El Thoratec LVAD (Thoratec Corp., Pleasanton, CA) es una bomba extracorporal que recibe la sangre de una gran cánula colocada en el vértice del ventrículo izquierdo y la impulsa a través de otra cánula de salida, insertada en la aorta ascendente. La propia bomba está situada en una posición paracorporal en el abdomen y fijada a un transportador con ruedas, que es una consola y que consiente una ambulación restringida. La naturaleza extracorporal de la bomba permite su uso en adultos de talla pequeña, en quienes las bombas intracorporales serían demasiado grandes.

El aparato Novacor LVAD (WorldHeart Inc., Oakland, CA) también impulsa sangre desde el vértice del ventrículo izquierdo, a través de una cánula, y la vacía en la aorta ascendente a través de una segunda cánula. Con el aparato en cuestión, la propia bomba se coloca en una depresión hecha quirúrgicamente en la aponeurosis preperitoneal del abdomen. A través de un túnel subcutáneo, discurre un cable que conecta el dispositivo con la fuente de energía y por lo común sale en el cuadrante superior derecho del abdomen.

El aparato HeartMate LVAD (Thoratec Corp., Pleasanton, CA) posee una configuración idéntica a la del aparato Novacor. Las diferencias entre los dos incluyen los materiales usados y la tendencia a ocasionar complicaciones tromboembólicas. Con ambos, el sujeto puede vivir fuera del hospital y como paciente ambulatorio estar en la lista de espera de un corazón para injerto.

Esquema del aparato HeartMate de apoyo del ventrículo izquierdo. (Con autorización de Thoratec Corp., Pleasanton, CA.)

Resultados

El empleo de los aparatos mencionados en Estados Unidos se limita más bien a individuos que han sufrido choques de origen cardíaco y a los que están en lista de espera para recibir un trasplante. Cada año, se colocan aparatos de apoyo después de operaciones del corazón a unos 6 000 pacientes y las cifras de supervivencia nosocomial varían de 20 a 40%. Cada año, se colocan aparatos a una cifra variable de 300 a 400 pacientes como un “recurso temporal” hasta contar con un corazón para trasplante, con una cifra global de “alta”, es decir, de vuelta al hogar, de 50 a 70% desde su colocación interna hasta la fecha del trasplante.

Objetivos

Es posible que las innovaciones futuras en este campo se hagan en dos direcciones. En primer lugar, las bombas de nueva generación muy probablemente serán más pequeñas y sencillas en sus funciones mecánicas, y como aspecto de máxima importancia, totalmente implantables. Están en fase de estudio en seres humanos aparatos mucho más pequeños que utilizan un propulsor mecánico para que la sangre fluya en forma axil y no pulsátil. En segundo lugar, no sería raro que en un futuro cercano se utilizaran las bombas como un recurso permanente (destinación) en los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal que no son sujetos idóneos para el trasplante. En una investigación con asignación aleatoria hecha sobre el apoyo circulatorio por largo tiempo con el aparato HeartMate en los enfermos de ese grupo, la supervivencia con él fue mejor que el tratamiento médico ininterrumpido. En 2002 la FDA aprobó el aparato mencionado como forma de apoyo circulatorio permanente en individuos que no son idóneos para un injerto. Se espera que, con el tiempo, estos dispositivos asistenciales mejorados sean aceptados como alternativas válidas de la sustitución de un corazón biológico, incluso en individuos considerados elegibles para el trasplante y permitan modificar la diferencia enorme entre la oferta y la demanda en el caso de los corazones de la cirugía de trasplante.