Vitaminas y oligoelementos

Piridoxina (vitamina B6)

La vitamina B6 es una familia de compuestos formada por piridoxina, piri-doxal, piridoxamina y sus derivados 5′-fosfato. El fosfato de 5′-piridoxal (5‘-pyridoxal, PLP) actúa como cofactor de más de 100 enzimas que intervienen en phosphate el metabolismo de los aminoácidos. La vitamina B6 participa asimismo en la biosíntesis del hemo y de los neurotransmisores, y en el metabolismo del glucógeno, los lípidos, los esteroides, las bases esfingoides y varias vitaminas, incluyendo la conversión del triptófano en niacina.

Fuentes alimentarias

Los vegetales contienen vitamina B6 en forma de piridoxina, en tanto que los tejidos animales contienen PLP y fosfato de piridoxamina. La biodisponibilidad de la vitamina B6 de los vegetales es menor que la de los tejidos animales. Todas las formas en condiciones alcalinas son lábiles. Aunque se encuentra en todos los grupos de alimentos, las fuentes con mayor cantidad de vitamina B6 son las leguminosas, frutas secas, el salvado de trigo y la carne.

Carencia

Los síntomas de carencia de vitamina B6 incluyen cambios epiteliales, al igual que en otras deficiencias de vitaminas del grupo B. Además, la carencia grave provoca debilidad generalizada, irritabilidad, neuropatía periférica, alteraciones electroencefalográficas y trastornos de la personalidad, como depresión y confusión. En los lactantes se describen diarrea, convulsiones y anemia. La anemia microcítica e hipocrómica se debe a la disminución de la síntesis de hemoglobina, ya que la primera enzima que interviene en la síntesis del hemo (amino-levulinato sintasa) necesita PLP como cofactor (cap. 90). Se conocen algunos casos de alteración de la función plaquetaria. Como la vitamina B6 es necesaria para la conversión de la homocisteína en cistationina, es posible que la carencia crónica de vitamina B6 de bajo grado produzca hiperhomocistinemia, con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Algunos medicamentos como la isoniazida, la L-dopa, la penicilamina y la cicloserina interaccionan con el PLP por reacción con los grupos carbonilo. El aumento del cociente entre la aminotransferasa de aspartato (AST o SGOT) y la aminotransferasa de alanina (ALT o SGPT) observado en los alcohólicos refleja la dependencia relativa de la vitamina B6 que tiene la ALT. Los síndromes de dependencia de vitamina B6 que requieren dosis farmacológicas son poco frecuentes, pero entre ellos se encuentran el déficit de sintasa de -cistationina, las anemias que responden a la piridoxina (particularmente sideroblásticas) y la atrofia de las circunvoluciones con degeneración coriorretiniana por disminución de la actividad de la ornitina aminotransferasa, una enzima mitocondrial. En estas situaciones, se administran como tratamiento de 100 a 200 mg/día de vitamina B6 por vía oral.

También se han utilizado dosis altas de esta vitamina para tratar el síndrome del túnel carpiano, la tensión premenstrual, la esquizofrenia, el autismo y la neuropatía diabética, aunque no se ha confirmado la eficacia de estos tratamientos.

El diagnóstico analítico de la carencia de vitamina B6 suele establecerse a partir de las concentraciones bajas en plasma de PLP (<20 nmol/L). El tratamiento de la carencia de vitamina B6 consiste en la administración de 50 mg/día; si la carencia guarda relación con otra medicación, se administrarán dosis mayores, de 100 a 200 mg/día. La vitamina B6 no debe administrarse con L-dopa, ya que interfiere con la acción de esta última.

Toxicidad

El límite superior seguro de la vitamina B6 se ha establecido en 100 mg/día, aunque no se han descrito efectos adversos vinculados a las ingestas altas de vitamina B6 procedentes de fuentes alimenticias. La toxicidad se manifiesta por una grave neuropatía sensorial que impide caminar a los pacientes. También se han descrito algunos casos de fotosensibilidad y dermatitis.

Vitamina C

El ácido ascórbico y su producto oxidado, ácido deshidroascórbico, son biológicamente activos. Entre las acciones de la vitamina están su actividad antioxidante, estimular la absorción de hierro distinto del que está en hemo, la biosíntesis de carnitina y la conversión de dopamina y noradrenalina. La vitamina C también es importante para el metabolismo y los enlaces cruzados del tejido conectivo y como componente de muchos sistemas enzimáticos para el metabolismo de fármacos, en particular los sistemas de oxidasa de función mixta.

Absorción y fuentes alimenticias

Una sola dosis menor de 100 mg de vitamina C se absorbe en forma casi completa; sin embargo, con dosis mayores de 1 g se absorbe sólo la mitad o quizá menos de ésta. Con niveles mayores de ingesta aumentan la degradación y la excreción de la vitamina por excrementos y orina.

Entre las fuentes alimenticias satisfactorias de la vitamina están los cítricos, las hortalizas verdes (en particular el brócoli, los tomates y las patatas). El consumo de cinco raciones de frutas y verduras al día aporta una cantidad de vitamina mayor de RDA, 60 mg/día, para varones y mujeres. Además, en promedio, 40% de la población estadounidense recibe la vitamina como suplementos, en los cuales las “formas naturales” de la vitamina no son más biodisponibles que las sintéticas. Factores como tabaquismo, hemodiálisis y estrés fisiológico (por infección o traumatismo) al parecer generan aumento de la cantidad necesaria de la vitamina.

Carencia

La carencia de vitamina C produce el escorbuto que, en Estados Unidos, afecta particularmente a los ancianos y los alcohólicos que consumen <10 mg/día de ella. También se describe esta carencia en personas alimentadas con dietas macrobióticas. Los síntomas del escorbuto se deben, sobre todo, a alteraciones de la formación del tejido conectivo maduro y consisten en hemorragias cutáneas (petequias, equimosis, hemorragias perifoliculares), inflamación y hemorragias gingivales, y las manifestaciones de las hemorragias intraarticulares, de la cavidad peritoneal, el pericardio y las glándulas suprarrenales. En los niños, la carencia de vitamina C puede alterar el crecimiento óseo. El diagnóstico analítico de la carencia de vitamina C se establece tras la medición de concentraciones bajas en el plasma y en los leucocitos.

La administración de vitamina C (200 mg/día) da lugar a una notable mejoría de los síntomas del escorbuto en el transcurso de varios días. Se ha demostrado que los suplementos de vitamina C en dosis altas (p. ej., 1 a 2 g/día) reducen ligeramente los síntomas y la duración de las infecciones respiratorias altas. También se ha descrito que los suplementos de esta vitamina son útiles en el síndrome de Chédiak-Higashi (cap. 55) y en la osteogénesis imperfecta. Se ha propuesto que los alimentos con abundante vitamina C podrían reducir la incidencia de determinados tipos de cánceres, en especial de esófago y estómago. Este efecto, si llega a demostrarse, podría deberse a que la vitamina C puede prevenir la conversión de los nitritos y de las aminas secundarias en nitrosaminas cancerígenas. Sin embargo, en un estudio de intervención realizado en China no pudo comprobarse esa acción protectora.

Toxicidad

La ingesta de >2 g de vitamina C en una sola dosis puede provocar dolor abdominal, diarrea y náusea; dosis >3 g causaron elevaciones de las actividades sanguíneas de aminotransferasa de alanina, deshidrogenasa láctica y ácido úrico. Como la vitamina C puede metabolizarse a oxalato, se temía que la utilización de suplementos en dosis altas pudiera aumentar la prevalencia de los cálculos renales, pero diversos estudios no han confirmado esta hipótesis, salvo en pacientes con enfermedad renal previa. Por tanto, es razonable aconsejar a los enfermos con antecedentes de nefrolitiasis que no tomen grandes dosis de vitamina C. Existe también un riesgo posible, aunque no demostrado, de que las dosis altas crónicas de vitamina C puedan facilitar la sobrecarga de hierro en los pacientes que toman suplementos de este metal. La vitamina C en dosis altas induce hemólisis en los enfermos con déficit de deshidrogenasa de glucosa-6- fosfato, y dosis >1 g/día pueden dar lugar a reacciones negativas falsas en la prueba de la sangre oculta en heces e interferir en las determinaciones de glucosa en orina.

Biotina

La biotina es una vitamina hidrosoluble que desempeña un papel importante en la gluconeogénesis y en la síntesis de ácidos grasos, y actúa como transportador de CO2 en la superficie de las enzimas carboxilasas, tanto citosólicas como mitocondriales. También interviene en el catabolismo de algunos aminoácidos (p. ej., la leucina). Fuentes alimenticias excelentes de biotina son el hígado, la soja, las alubias, la levadura y las yemas de huevo, aunque en las claras se encuentra la proteína avidina, que tiene una fuerte afinidad por la vitamina y reduce su biodisponibilidad.

Se ha provocado su carencia mediante una alimentación experimental con claras de huevo y se ha descrito su carencia en pacientes con intestino corto alimentados con nutrición parenteral sin biotina. En el adulto, la carencia de esta vitamina se manifiesta por alteraciones mentales (depresión, alucinaciones), parestesias, anorexia y náusea. A veces se produce una erupción descamativa, seborreica y eritematosa alrededor de los ojos, la nariz y la boca, así como en las extremidades. En los lactantes, la carencia de biotina produce hipotonía, letargo y apatía. Además, estos niños pueden desarrollar alopecia y una erupción característica que afecta a las orejas. La disminución de la concentración urinaria de biotina permite establecer el diagnóstico analítico de su carencia. Para el tratamiento se requieren dosis farmacológicas de biotina, de hasta 10 mg al día.

Ácido pantoténico

El ácido pantoténico es un componente de la coenzima A y de la fosfopanteteína, sustancias que intervienen en el metabolismo de los ácidos grasos y en la síntesis de colesterol, hormonas esteroideas y todos los compuestos formados a partir de unidades isoprenoides. Además, el ácido pantoténico participa en la acetilación de las proteínas. Se elimina por la orina y unas concentraciones urinarias bajas permiten establecer el diagnóstico analítico de su carencia.

Esta vitamina se encuentra en muy diversos alimentos, pero sus fuentes más importantes son el hígado, la levadura, la yema de huevo y las verduras. La carencia de ácido pantoténico sólo se conoce en casos de alimentación experimental con dietas con bajo contenido de ácido pantoténico o durante la administración de un antagonista específico. Los síntomas de esta carencia son inespecíficos y consisten en trastornos digestivos, depresión, calambres, parestesias, ataxia e hipoglucemia. Se creyó que la deficiencia de ácido pantoténico producía el síndrome del pie ardiente observado en los prisioneros durante la Segunda Guerra Mundial. No se ha descrito toxicidad por esta vitamina.

Colina

La colina es un precursor de la acetilcolina, los fosfolípidos y la betaína. Es necesaria para la integridad estructural de las membranas celulares, la neurotransmisión colinérgica, el metabolismo de los lípidos y el colesterol, y la transmisión de señales a través de la membrana. Recientemente se estableció la ingesta recomendada del adulto en 550 mg/día para los varones y 425 mg/día para las mujeres. Parece que la colina es un nutrimento “condicionalmente esencial”, ya que se sintetiza de novo en el hígado en cantidades que sólo en determinadas situaciones de estrés son inferiores a las utilizadas. Se han descrito carencias de colina en los pacientes tratados con nutrición parenteral sin colina que desarrollaron esteatosis hepática y elevación de las transaminasas. El diagnóstico de carencia de colina se establece por sus bajas concentraciones en el plasma.

La toxicidad de la colina se traduce en hipotensión, sudación colinérgica, diarrea, salivación y olor corporal a pescado. El límite máximo de ingesta de colina se estableció en 3.5 g/día. Como medida terapéutica, se propuso la administración de colina a los pacientes con demencia o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, debido a su capacidad para reducir las concentraciones de colesterol y homocisteína. No obstante, estos posibles beneficios no se han confirmado aún.

Vitamina A

En sentido estricto, la vitamina A es el retinol. Sin embargo, sus metabolitos oxidativos, el retinaldehído y el ácido retinoico, también poseen actividad biológica. Con el término retinoides se agrupan las moléculas sintéticas químicamente relacionadas con el retinol. El retinaldehído (11-cis) es la forma esencial de la vitamina A necesaria para la visión normal, mientras que el ácido retinoico es necesario para la morfogénesis, el crecimiento y la diferenciación celular normales. El ácido retinoico no interviene en la visión y, al contrario que el retinol, tampoco lo hace en la reproducción. La vitamina A desempeña también un papel importante en la utilización del hierro, en la inmunidad humoral, en la inmunidad celular mediada por células T, en la actividad de las células citotóxicas naturales y en la fagocitosis. Las presentaciones comerciales de la vitamina A corresponden a formas esterificadas (p. ej., acetato, palmitato, etc.), que son más estables.

En la naturaleza existen más de 600 carotenoides, y alrededor de 50 de ellos pueden metabolizarse a vitamina A. El -caroteno es el carotenoide con actividad de provitamina A más abundante en las fuentes alimenticias. Se calcula que, en la alimentación, 12 g de -caroteno equivalen a 1 g de retinol, mientras para los demás carotenoides con actividad de provitamina A la cantidad equivalente a 1 g de retinol es, al menos, de 24 g (p. ej., criptoxantina, caroteno alfa).

Metabolismo

Alrededor de 90% de las reservas corporales de vitamina A se encuentran en elhígado, el cual secreta vitamina A en forma de retinol, que se une a la correspondiente proteína ligadora. A continuación, el complejo retinol-proteína ligadora establece una interacción con una segunda proteína, la transtiretina. Este complejo trimolecular impide que la vitamina A se filtre en el glomérulo renal, protege al organismo frente a la toxicidad del retinol y permite que éste se una a los receptores específicos de la superficie de las células que reconocen el complejo retinol-proteína ligadora. Una determinada cantidad de vitamina A penetra en las células periféricas incluso aunque no se encuentre unida a la proteína ligadora. Dentro de la célula, el retinol se une a un conjunto de proteínas celulares ligadoras de retinol que actúan como agentes secuestradores y transportadores, además de como coligandos para las reacciones enzimáticas. Algunas células contienen también proteínas ligadoras de ácido retinoico con las mismas funciones de secuestro, gracias a las cuales puede ser metabolizado.

El ácido retinoico es un ligando para determinados receptores nucleares que actúan como factores de transcripción. En la transcripción de los genes mediada por los retinoides intervienen dos familias de receptores (RAR y RXR). Los receptores de los retinoides regulan la transcripción uniéndose como complejos diméricos a lugares específicos del DNA, los elementos de respuesta al ácido retinoico, situados en los genes diana . Los receptores pueden estimular o reprimir la expresión de los genes por reacción a sus ligandos. El RAR une al ácido retinoico todo-trans y a 9-cis, mientras que el RXR une sólo al ácido retinoico 9-cis.

Los receptores de retinoides desempeñan una función importante en el control de la proliferación y la diferenciación celulares. El ácido retinoico es útil en el tratamiento de la leucemia promielocítica (cap. 96) y se utiliza también en el tratamiento del acné quística, ya que inhibe la queratinización, reduce la secreción de sebo y quizá amortigüe la reacción inflamatoria . El RXR se une a otros receptores nucleares para formar dímeros, que actúan como correguladores de los genes que responden a los retinoides, a la hormona tiroidea y al calcitriol. Experimentalmente, los agonistas del RXR inducen sensibilidad a la insulina, quizá porque el RXR es un cofactor de los receptores activados del proliferador del peroxisoma (peroxisome-proliferator-activated, PPAR), dianas de los fármacos de la clase tiazolidinediona, como la receptors rosiglitazona y la troglitazona.

Fuentes alimenticias

El equivalente de actividad de retinol (retinol activity equivalent, RAE) se utiliza para expresar el “valor” de vitamina A de un alimento. Un RAE se define como 1 g de retinol (0.003491 mmol), 12 g de -caroteno o 24 g de otros carotenoides de provitamina A. Hasta hace poco tiempo las cantidades de vitamina A se expresaban en unidades internacionales (UI), de modo que un RAE era igual a 3.33 UI de retinol o 20 UI de -caroteno, pero las unidades internacionales han dejado de usarse en las publicaciones científicas.

El hígado y el pescado son fuentes alimenticias excelentes de vitamina A preformada; entre las verduras que aportan carotenoides de provitamina A están las de color verde oscuro y de otros colores y las hortalizas. Los niños son particularmente proclives a presentar deficiencia de vitamina A, porque la leche materna o la de vaca no la aporta en cantidad suficiente para impedir la deficiencia. Zonas del mundo con prevalencia particularmente alta de hipovitaminosis A son algunas de África, América del Sur y el sudeste asiático. Esta hipovitaminosis afecta a más de 250 000 niños cada año y culmina en ceguera e índice de mortalidad de 50% en término de 12 meses. En países del hemisferio occidental, la hipovitaminosis A afecta más bien personas con enfermedades que conllevan malabsorción de grasas (como el esprue celíaco y el síndrome de intestino corto). La deficiencia coexistente de cinc interfiere en la movilización de la vitamina A de las reservas en el hígado. El alcohol interfiere en la conversión de retinol en retinaldehído en el ojo, al competir por la deshidrogenasa alcohólica (retinol). Entre los fármacos que interfieren en la absorción de vitamina A están aceite mineral, neomicina y colestiramina.

Carencia

Los síntomas de deficiencia de vitamina A incluyen lesiones cutáneas hiperqueratósicas y xeroftalmía (en particular manchas de Bitôt, que son zonas blancas de epitelio queratinizado que surgen en las escleróticas). La xeroftalmía agresiva puede provocar ulceraciones corneales. Si no se trata, la córnea sufre una destrucción proteolítica, con ruptura y ceguera permanente; también la administración de vitamina A a los pacientes con úlceras corneales puede producir ceguera, por la formación de cicatrices persistentes. La mortalidad de los niños con carencia de vitamina A es mayor, particularmente debida a enfermedades infecciosas, sarampión, enfermedades respiratorias y diarrea. Los lactantes de muy bajo peso al nacimiento (<1 000 g) deben recibir 1 500 g (o RAE) de vitamina A por vía parenteral tres veces por semana durante cuatro semanas.

La carencia de carotenoides no produce signos ni síntomas específicos. Se postuló que el -caroteno podría prevenir eficazmente el cáncer, ya que muchos estudios epidemiológicos demuestran que las dietas con abundante -caroteno se vinculan con una incidencia menor de cánceres de los aparatos respiratorio y digestivo. Sin embargo, en los estudios de intervención en los que se utilizaron dosis altas de -caroteno, se encontró una incidencia superior de cánceres de pulmón, en comparación con los grupos tratados con placebo. Se ha pensado que los carotenoides no provitamina A, como la luteína y la zeaxantina, protegen frente a la degeneración macular.

Es posible que el carotenoide no provitamina A licopeno proteja del cáncer de próstata. Sin embargo, en los estudios de intervención no se logró demostrar la eficacia de ninguno de estos agentes y se desconocen los mecanismos que justificarían estas pretendidas acciones biológicas.

El diagnóstico de carencia de vitamina A se establece midiendo el retinol sérico (límites normales, 30 a 65 g/100 ml), con pruebas de adaptación a la oscuridad, improntas citológicas de la conjuntiva (menor número de células secretoras de moco) o por medición de los depósitos orgánicos, bien de forma directa mediante biopsia hepática, bien por dilución isotópica tras administrar un isótopo estable de la vitamina A.

La carencia de vitamina A con alteraciones oculares debe tratarse administrando 30 mg de vitamina A por vía intramuscular, o 60 mg por vía oral. En las zonas con carencia endémica de vitamina A, tras el tratamiento referido se administrarán cápsulas de vitamina A de 60 mg cada seis meses. Los pacientes con malabsorción y con adaptación anormal a la oscuridad o síntomas de ceguera nocturna sin alteraciones oculares y carencia de vitamina A deben recibir un tratamiento de un mes de duración con 15 mg/día, por vía oral, de una preparación micelar de vitamina A en agua. A continuación se pasa en dosis de mantenimiento más bajas, cuyas cifras exactas se establecen midiendo el retinol sérico.

Toxicidad

La toxicidad aguda por vitamina A se describió por primera vez en los exploradores árticos que comían hígado de oso polar y se observa también tras la administración de 150 mg a adultos o de 100 mg a niños. Las manifestaciones agudas consisten en ascenso de la presión intracraneal, vértigo, diplopía, protrusión de las fontanelas en los niños, convulsiones y dermatitis exfoliativa; puede ocasionar la muerte. La intoxicación crónica se describe en adultos que ingieren 15 mg/día durante varios meses y en niños que ingieren 6 mg/día. Se caracteriza por piel seca, queilosis, glositis, vómito, alopecia, dolor óseo, hipercalcemia, adenopatías, hiperlipidemia, amenorrea y manifestaciones de seudotumor cerebral con aumento de la presión intracraneal y edema de papila. También puede producir fibrosis hepática con hipertensión porta y desmineralización del hueso.

El aporte de un exceso de vitamina A durante el embarazo puede provocar abortos y malformaciones congénitas del feto, como anomalías craneofaciales y valvulopatías cardíacas. En la gestación, la dosis diaria de vitamina A no debe superar los 3 mg. Los derivados de los retinoides comercializados también son tóxicos, incluido el ácido 13-cis-retinoico, que se ha vinculado a malformaciones congénitas. Por tanto, las mujeres que han tomado ácido 13-cis-retinoico deberán mantener la anticoncepción durante al menos un año, o probablemente más.

Los carotenoides en dosis altas no producen síntomas tóxicos. Sin embargo, la carotenemia, caracterizada por un color amarillento de la piel (pliegues de las palmas y las plantas) pero no de la esclerótica, puede aparecer con cantidades >30 mg de -caroteno al día. Los pacientes con hipotiroidismo son especialmente sensibles al desarrollo de carotenemia, por alteración de la conversión de caroteno a vitamina A. La reducción de los carotenos de la dieta se traduce en la desaparición del color amarillo de la piel y de la carotenemia en un período de 30 a 60 días.

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