Neumonía de origen comunitario

La neumonía de origen comunitario (CAP), que en Estados Unidos tiene un coste anual de 9 700 millones de dólares, afecta en ese país a cuatro millones de adultos cada año, de los que cerca de 20% son hospitalizados para su tratamiento. La tasa global de neumonías varía de ocho a 15 casos por 1 000 personas al año; las cifras más altas se observan en los niños de muy corta edad y en los ancianos, y durante los meses de invierno. Las tasas de neumonía son mayores en los varones que en las mujeres y en la raza negra que en la blanca.

Entre los factores independientes de riesgo de neumonía de origen comunitario (CAP) están el alcoholismo [RR (riesgo relativo), 9], el asma (RR, 4.2), la inmunodepresión (RR, 1.9) y la edad mayor de 70 años (RR, 1.5 en comparación con 60 a 69 años). Otros factores de riesgo de que aparezca neumonía neumocócica son la demencia senil, las convulsiones, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad cerebrovascular, el tabaquismo, el alcoholismo y la neumopatía obstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease, COPD). Factores independientes de riesgo para la forma invasora de la enfermedad neumocócica son el género masculino, la raza negra, las enfermedades crónicas, el tabaquismo intenso y la exposición pasiva al humo de tabaco. Fumar cigarrillos constituye el factor de pronóstico más preciso de la aparición de enfermedad invasora en adultos jóvenes inmunocompetentes. La cifra de neumonía neumocócica es unas 40 veces mayor en los sujetos infectados por el VIH que en otros de igual edad sin esta infección.

Entre los factores de riesgo de adquirir la enfermedad de los legionarios están el género masculino, el tabaquismo intenso, la diabetes, las enfermedades malignas de la sangre, el cáncer, la nefropatía terminal y la infección por el VIH. Elementos que permiten pronosticar la neumonitis por bacterias gramnegativas, incluida Pseudomonas aeruginosa, son la probable broncoaspiración, las hospitalizaciones previas, el tratamiento previo con antimicrobianos y la bronquiectasia. Los bebedores inveterados (como los que han consumido más de 100 g de etanol diariamente en los últimos dos años) muestran una incidencia mayor de neumonías por bacterias gramnegativas, sus síntomas clínicos son peores y necesitan ciclos más largos de antibióticos intravenosos que quienes no toman alcohol. En los individuos con neumonía neumocócica y alcoholismo crónico, la fiebre es más duradera, su resolución más lenta y hay una tasa mayor de empiemas que en sus homólogos no bebedores.

La entidad clínica llamada ALPS (alcoholismo, leucopenia y sepsis por neumococos [pneumococcal sepsis]) conlleva una tasa de mortalidad de 80%. Además, el consumo excesivo de alcohol es un factor independiente de riesgo de que surja un síndrome apneico del adulto.

Etiología (causa)

Es posible identificar el microorganismo causante de la neumonía en los cultivos de sangre, esputo, líquido pleural, tejido pulmonar o secreciones endobronquiales obtenidas por cepillado o lavado bronquial. Otros métodos para esclarecer el origen de esta infección son la detección de una respuesta de IgM o un incremento cuádruple del título de anticuerpos contra el antígeno de un microorganismo particular, y la detección de un antígeno en orina, suero o líquido pleural. En algunos casos, la amplificación del DNA o RNA de un patógeno de vías respiratorias, de algunas de las muestras mencionadas o del material reunido con un aplicador nasofaríngeo puede utilizarse para tal fin.

La identificación del agente causal en un caso de neumonía debe clasificarse como definitiva, probable o posible, dependiendo del origen del microorganismo o del método usado para detectarlo. Esta clasificación diagnóstica es útil no sólo en los estudios comparativos de las causas de neumonía, sino también para el método del paciente con neumonía.

Categorías que traducen la certeza de un diagnóstico causal de neumonía

Categoría Definición

Definitivo

Se identificó el patógeno en sangre, líquido pleural o tejido pulmonar. Aislamiento de especies de Legionella o Mycobacterium tuberculosis del esputo. Positividad de la Legionella en un estudio de orina.

Probable

Aislamiento de cualquiera de los siguientes microorganismos en una muestra de esputo purulento, con identificación de un microorganismo morfológicamente compatible en número moderado o grande en la tinción de Gram: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa

Incremento de cuatro veces o más del título de anticuerpos contra un patógeno de vías respiratorias en las muestras de suero de las fases aguda y de convalecencia

Positividad del antígeno de S. pneumoniae en estudios de orina en adultosa.

Posible

1. Tinción de Gram de una muestra de esputo aceptableb en que se advierte predominio de diplococos grampositivos (S. pneumoniae); acumulaciones de cocos grampositivos (S. aureus) o cocobacilos gramnegativos (H. influenzae)

2. Aislamiento de un patógeno de una muestra de esputo purulento en ausencia de una tinción de Gram con datos compatibles

3. Título único alto o estático de anticuerpos contra Legionella( 1:1 024) o Mycoplasma pneumoniae ( 1:64) pneumophila

a El estado de portador nasofaríngeo de S. pneumoniae origina una prueba positiva en niños.

b Una muestra aceptable de esputo es aquélla que tiene más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales pavimentadas por campo de poca amplificación.

En los últimos 30 años se han identificado nuevos agentes causales de CAP, a menudo durante la investigación detallada de brotes impresionantes. Siguiendo tal pauta, se aisló Legionella pneumophila durante la investigación de un brote de neumonía en una convención de la Legión Norteamericana en Filadelfia en 1976. Otros agentes causales identificados en ese período fueron C. pneumoniae, hantavirus, virusNipah y Hendra, y metaneumovirus. La investigación de un brote de síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome, SARS) originado en China y en Hong Kong en el invierno de 2003 indicó que se encontraba en marcha la propagación de un nuevo coronavirus.

Los más de 100 microorganismos que originan de manera probada CAP incluyen bacterias, hongos, virus y parásitos. Por fortuna, casi todos los casos de infección están causados por unos cuantos patógenos comunes de las vías respiratorias, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. pneumoniae, C. pneumoniae,especies de Legionella, bacterias aerobias gramnegativas, Moraxella catarrhalis, virus de la influenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio. La frecuencia relativa de estos patógenos difiere con la edad del enfermo y la gravedad de la neumonía. En forma global, S. pneumoniae causa alrededor de 50% de todos los casos de CAP que precisan hospitalización, aunque en la práctica diaria se desconoce el origen de la neumonía de origen comunitario hasta en 70% de los pacientes.

Frecuencia con que se detectan casi todos los patógenos comunes que originan neumonía de origen comunitario, según la gravedad de la enfermedad

Sujeto ambulatorio

1. Streptococcus pneumoniae
2. Mycoplasma pneumoniae
3. Chlamydia pneumoniae
4. Haemophilus influenzae
5. Virus de la influenza
6. Pneumocystis

Persona tratada en una sala de hospital

1. S. pneumoniae
2. Causas combinadas
3. Virus
4. H. influenzae
5. C. pneumoniae
6. Especies de Legionella
7. M. pneumoniae
8. Staphylococcus aureus
9. Moraxella catarrhalis
10. Bacilos aerobios gramnegativos
11. Mycobacterium tuberculosis
12. Pneumocystis

Individuo tratado en la unidad de cuidados intensivos

1. S. pneumoniae
2. S. aureus
3. Virus
4. Causas combinadas
5. Bacilos gramnegativos aerobios
6. Especies de Legionella
7. M. pneumoniae
8. Pneumocystis
9. H. influenzae

La identificación de la causa de la infección comienza con la reunión de datos en la anamnesis y la exploración física y sigue con una investigación diagnóstica que se emprende según la gravedad del trastorno y otras circunstancias, como el entorno en que surge el brote. En todo individuo con neumonía y hospitalizado se deben practicar cultivos de sangre y de esputo si hay tos productiva. La batería básica debe suplementarse con métodos diagnósticos más intensivos (como broncoscopia con lavado broncoalveolar u obtención de muestras bronquiales con aplicador o hisopo) en los individuos que son ingresados en unidades de cuidados intensivos (intensive care unit, ICU).

Datos que orientan hacia la causa de la neumonía y sus posibles agentes causales obtenidos a partir de la anamnesis y la exploración física

1.Factor de antecedentes ocupacionales

Persona que trabaja en labores asistenciales; Podria afectarse por: Mycobacterium tuberculosis

Veterinario, granjero, matarife; Podrian ser afectados por: Coxiella burnetii

Encargado de mantenimiento de torres de refrigeración; Podira ser afectado por: Especies de Legionella

2.Factores del hospedador

Cetoacidosis diabética; Podria ser causado por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus

Alcoholismo; Podria ser provocada por: Klebsiella pneumoniae, S. pneumoniae S. aureus , anaerobios de la boca; especies de Acinetobacter

Neumopatía obstructiva crónica; Podria ser provocada por: , Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis

Trasplante de órgano sólido; Podria ser provocada por : , especies S. pneumoniae, H. influenzae de Legionella, Pneumocystis, virus citomegálico, Strongyloides stercoralis

Enfermedad drepanocítica; Podria ser causada por: S. pneumoniae

Infección por VIH y número de linfocitos CD4 + menor de 200 células/ l; podira ser causada por: S. pneumoniae, Pneumocystis, H. influenzae, Cryptococcus neoformans, M. tuberculosis, Rhodococcus equi.

Demencia senil, accidente apoplético, alteración del nivel de conciencia; Podria ser causada por: Agentes de neumonitis por aspiración

Neumopatía estructural (bronquiectasia); Podria ser causada por: Pseudomonas aeruginosa

Manifestaciones clínicas

La intensidad de la neumonía varía de leve a fulminante y letal, y puede surgir un cuadro grave incluso en las personas antes sanas. El comienzo puede ser repentino y drástico o insidioso. Entre las manifestaciones típicas de la neumonía están fiebre, tos (no productiva o generadora de esputo purulento o de color “herrumbroso”), dolor pleurítico, escalofrío o sensación intensa de frío, y falta de aire. Entre los síntomas que señala el enfermo con alguna frecuencia están cefalalgia, náusea, vómito, diarrea, mialgias, artralgias, fatiga o una combinación de tales manifestaciones. Las caídas y la confusión reciente o que empeora pueden ser manifestaciones importantes en los ancianos. Los signos físicos que surgen junto con la neumonía son la taquipnea, la matidez a la percusión, la intensificación del frémito táctil y vocal, la egofonía, la pectoriloquia de susurros, los estertores crepitantes y el roce pleural. En dos investigaciones, las personas con una frecuencia de más de 25 respiraciones por minuto (rpm) tuvieron un riesgo relativo de neumonía de 1.5 a 3.4.

En otro estudio, los enfermos con frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto (lpm) o menos, temperatura de 37.8°C o menos y frecuencia de 20 rpm o menos tuvieron una posibilidad cinco veces menor de mostrar neumonía que quienes rebasaron estos parámetros anormales. El diagnóstico de neumonía basado en los datos de la exploración física posee una sensibilidad de 47 a 69% y una especificidad de 58 a 75%; por tal razón, habrá que confirmar por medio de radiografías de tórax el diagnóstico clínico de neumonía. Si el diagnóstico clínico se hizo en el consultorio, el médico debe decidir si obtiene o no una radiografía de tórax. Aun cuando la evaluación clínica sugiere un cuadro poco intenso, habrá que practicar una radiografía de tórax en todo individuo con neumonía y temperatura mayor de 38.5°C en la boca o que muestre dolor pleurítico. Hay que pensar en un émbolo pulmonar siempre que surja este dolor y están justificadas más investigaciones si en tal situación las radiografías de tórax son normales. Si la neumonía es extensa en un sujeto con la fiebre mencionada, se necesitará una evaluación más detenida y probablemente hospitalización.

El signo clínico que mayor utilidad tiene para evaluar la gravedad de la neumonía es la frecuencia mayor de 30 rpm en una persona sin ninguna neumopatía primaria. De los índices que valoran la gravedad de la neumonía, el más sencillo es el de la British Thoracic Society, que se basa en tres signos clínicos y un datoanalítico . Si no se detectan algunos de los signos en cuestión, la tasa de mortalidad será de 2.4%; si surge uno de los signos comentados, la tasa será de 8%; al aparecer dos signos, de 23%; con tres signos, de 33%, y con los cuatro signos, de 83%. En el cuadro 239-5 se incluyen los criterios de la American Thoracic Society para diagnosticar la neumonía grave. Para poder contar con un sistema cuantitativo que permitiera clasificar los casos de neumonía a través de toda una gama que va de lo leve a lo grave, el llamado Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) asignó puntos a cada uno de los 20 aspectos vinculados con la mortalidad (cuadro 239-6). La puntuación PORT resultante permitió clasificar a los individuos con neumonía en cinco grupos de riesgo. Este sistema fue creado como un instrumento para pronosticar la mortalidad y no para sustituir al juicio clínico, aunque suele utilizarse para tomar decisiones in situ.

Determinadas causas de neumonía y determinados microorganismos dentro de una especie dada originan una alta tasa de mortalidad; ésta suele ser máxima (más de 50%) en los casos de infección por P. aeruginosa, y le siguen en frecuencia las cifras causadas por especies de Klebsiella, E. coli, S. aureus y especies de Acinetobacter (todas, 30 a 35%). El neumococo de serotipo 3 capsular origina una cifra de mortalidad mucho mayor que el de serotipo 1, igual que los serotipos M, 1 y 3 de Streptococcus del grupo A (en comparación con otros serotipos).

Los sujetos jóvenes, por lo demás sanos, que tienen neumonía y que se tratan ambulatoriamente suelen sentirse lo bastante bien como para reanudar sus actividades en el plazo de cuatro a cinco días, y casi todos se recuperan en un plazo de dos semanas. Sin embargo, la recuperación es más lenta en los enfermos con síntomas relativamente graves. Entre 2 y 4% de los sujetos tratados en forma ambulatoria muestran avance de los síntomas y necesitan ser hospitalizados. En términos generales, los internados en el hospital en la primera semana después de la visita inicial lo son porque empeoró su neumonía, en tanto que los hospitalizados en época ulterior suelen serlo por el empeoramiento de alguna enfermedad coexistente (diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, asma o cardiopatía isquémica). En la actualidad, hasta 25% de los individuos tratados de neumonía en el medio ambulatorio tienen más de 65 años, y el curso natural de la neumonía en esta situación (extrahospitalaria) y en dicho grupo quizá sea diferente de la que se observa entre las personas más jóvenes.

En las personas hospitalizadas para ser tratadas de neumonía, la estabilidad clínica se logra normalmente en tres a siete días, dependiendo de la definición usada. En una investigación fue necesario el transcurso de dos días como mediana para que la frecuencia cardíaca fuese de 100 lpm o menor, y de tres días para que la frecuencia respiratoria fuera de 24 rpm o menor, hubiera una saturación de oxígeno de 90% o mayor y la temperatura fuera de 37.2°C o menor. Una vez alcanzada la estabilidad, pocas veces hubo deterioro clínico.

Muchos de los enfermos hospitalizados por neumonía son ancianos y tienen otros cuadros patológicos coexistentes, razón por la que no es raro que durante la permanencia en el hospital surjan complicaciones; las más comunes son: insuficiencia respiratoria o cardíaca congestiva, choque, disritmias auriculares, infarto del miocardio, hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal. De hecho, sólo 30% de los sujetos hospitalizados por neumonía carecen de complicaciones.

La cifra de mortalidad intrahospitalaria por neumonía se acerca a 8%. Las causas frecuentes e inmediatas de muerte entre los individuos con dicha forma de infección son la insuficiencia respiratoria, las cardiopatías y las infecciones. Alrededor de 50% de los fallecimientos dependen de la neumonía y la otra mitad de las enfermedades coexistentes. Hay mayor probabilidad de que el individuo muera por neumonía en la primera semana de hospitalización. Entre los factores vinculados de manera independiente con la mortalidad no dependiente de la neumonía están la demencia senil, la inmunodepresión, el cáncer activo, la hipotensión sistólica, el género masculino y los infiltrados pulmonares multilobares. La ancianidad y los signos de broncoaspiración permiten pronosticar de manera independiente la mortalidad por neumonía y también la causada por otros cuadros coexistentes.

vease diagnostico y tratamiento se la neumonia de origen comunitario