Cardiopatías congénitas modificadas quirúrgicamente

Debido a los grandes avances en las técnicas de cirugía cardiovascular ocurridos en los últimos 20 años, un gran número de lactantes y niños operados ha sobrevivido tras dichas técnicas correctoras y ha alcanzado la edad adulta. Estos pacientes plantean frecuentes problemas por la diversidad de lesiones residuales y secuelas anatómicas, hemodinámicas y electrofisiológicas que presentan.

El cuidado correcto de los supervivientes de una operación de cardiopatía congénita requiere que el médico conozca los detalles de la malformación antes de la intervención, preste una meticulosa atención a los detalles del procedimiento quirúrgico y conozca las lesiones residuales posoperatorias (lesiones no corregidas o sólo de modo parcial), las secuelas (lesiones causadas por la cirugía) y las complicaciones potenciales de la intervención. Con excepción de la ligadura y división del conducto arterioso no complicado, casi todos los demás procedimientos quirúrgicos de una malformación dejan o causan alguna anomalía cardíaca y circulatoria, que puede ser trivial o importante. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria ayuda al diagnóstico de las lesiones no sospechadas, control de la reparación, verificación de los resultados satisfactorios u orientación de las reparaciones futuras. Por tanto, incluso cuando los resultados se consideren clínicamente buenos o excelentes, es recomendable la vigilancia posoperatoria a largo plazo.

Las intervenciones que afectan de forma importante a las aurículas, como el cierre de una comunicación interauricular o la reparación de un drenaje venoso pulmonar anómalo total o parcial, o la corrección de una transposición completa de las grandes arterias (operaciones de Mustard o Senning) pueden causar años después disfunción del nódulo sinusal o auriculoventricular, o arritmias auriculares. La cirugía intraventricular también puede originar consecuencias electrofisiológicas, incluso un bloqueo completo que precise la inserción de un marcapasos para evitar la muerte súbita. Además, pueden aparecer problemas valvulares al cabo de un cierto tiempo después de la intervención. Un ejemplo es la estenosis progresiva de una válvula aórtica bicúspide inicialmente no obstructiva en un paciente sometido a corrección de una coartación. Estas válvulas aórticas también pueden ser asiento de una endocarditis infecciosa. Tras la reparación de un defecto del tabique del ostium primum, la válvula mitral hendida puede hacerse progresivamente insuficiente.

La insuficiencia tricuspídea de los pacientes intervenidos de tetralogía de Fallot también puede progresar cuando no se ha liberado adecuadamente la obstrucción del infundíbulo del ventrículo derecho en la cirugía inicial. En muchos casos de modificación quirúrgica de la cardiopatía congénita, liberación inadecuada de una lesión obstructiva, una lesión con flujo retrógrado residual o un cortocircuito residual, provocan o aceleran los signos y síntomas clínicos de disfunción miocárdica. A pesar de una buena reparación hemodinámica, muchos pacientes con un ventrículo derecho subaórtico sufren una descompensación ventricular derecha con signos de “insuficiencia cardíaca izquierda”. Muchos pacientes, sobre todo los que han padecido cianosis durante muchos años antes de la intervención, presentan una alteración previa de la función ventricular por la malformación original.

Posibles problemas posoperatorios tardíos

Cortocircuitos residuales
Obstrucción del infundíbulo ventricular residual
Anomalías valvulares residuales
Hipertensión arterial sistémica
Obstrucción vascular pulmonar
Arritmias y defectos de conducción
Disfunción miocárdica
Mal funcionamiento de la prótesis valvular
Obstrucción de conductos protésicos
Endocarditis infecciosa

Una categoría final de problemas posoperatorios son los planteados por las prótesis valvulares, parches o conductos. Los riesgos particulares de estos pacientes son la endocarditis infecciosa, formación de trombos, degeneración prematura y calcificación de los materiales protésicos. Hay muchos pacientes que necesitan conductos extracardíacos para corregir funcionalmente la circulación y a menudo para transportar la sangre desde la aurícula o ventrículo derechos a los pulmones. Estos conductos pueden obstruirse, y si contienen una prótesis valvular, ésta puede sufrir calcificación y engrosamiento progresivos.