Bulimia nerviosa

En las mujeres, la prevalencia permanente del síndrome florido de bulimia nerviosa (BN) es de 1 a 3%. Son mucho más frecuentes las variantes del problema, como el consumo desenfrenado ocasional de alimentos, o el uso de purgantes y laxantes, que se observan en 5 a 10% de mujeres jóvenes. La frecuencia de bulimia nerviosa en varones es de menos de un décimo de la observada en mujeres. La prevalencia de BN aumentó extraordinariamente al principio de los decenios de 1970 y 1980, pero mostró una etapa de nivelación o incluso disminuyó en años recientes.

A semejanza de lo que ocurre con la AN, es posible que el origen de la BN sea multifactorial. Quienes lo presentan describen una prevalencia de obesidad en la niñez y parental mayor de la esperada, lo cual sugiere que la predisposición a la obesidad agrava la vulnerabilidad a ese trastorno de la alimentación. El incremento extraordinario del número de pacientes de BN en los últimos 25 años y la rareza con que el trastorno surge en países subdesarrollados, sugieren que son importantes los factores culturales. Algunas anormalidades biológicas en individuos con BN posiblemente perpetúen el problema una vez que hayan comenzado; incluyen anormalidades de la función serotoninérgica del SNC, que interviene en la regulación de la conducta alimentaria, y disminución de los mecanismos de saciedad periférica, incluida la liberación de colecistocinina (cholecystokinin, CCK) del yeyunoíleon.

Manifestaciones clínicas

El paciente típico que acude en busca de tratamiento para su bulimia nerviosa es una mujer de peso normal a mediados del tercer decenio de vida y que refiere atracones y purgas cinco a 10 veces a la semana durante cinco a 10 años. El trastorno suele comenzar a finales de la adolescencia o a principios de la edad adulta, durante una dieta o poco después, a menudo junto con depresión. La limitación calórica autoimpuesta supone aumento del hambre y sobrealimentación. Para no engordar, la paciente se provoca el vómito, toma laxantes o diuréticos o emprende alguna otra forma de conducta compensadora.

En las etapas de ingestión desenfrenada de alimentos, las personas con el trastorno tienden a consumir abundantes alimentos dulces y con un gran contenido de grasa, como los postres. Los comportamientos compensatorios más frecuentes consisten en vómito autoinducido y abuso de laxantes, pero se han descrito técnicas muy diversas, como la omisión de inyecciones de insulina en sujetos con diabetes de tipo 1. Al principio, los pacientes pueden experimentar la sensación de satisfacción de que pueden comer alimentos sin ganar peso. Sin embargo, a medida que el trastorno avanza, perciben que van perdiendo el control de su alimentación. Los atracones aumentan de magnitud y frecuencia, provocados por distintos estímulos como una depresión o ansiedad transitorias, o la sensación de que en una comida normal se han consumido demasiados alimentos. Entre los atracones, los pacientes intentan limitar su ingesta calórica, con lo que aumenta la sensación de hambre, que propicia el escenario para el siguiente atracón. En forma típica, la persona con BN se avergüenza de su conducta y trata de ocultar el problema a parientes y amigos. Al igual que quienes tienen AN, los que muestran BN conceden enorme importancia al peso y la “figura”, como base de su autoestima. Muchos individuos con BN tienen síntomas leves de depresión. Algunos muestran trastornos graves del ánimo y la conducta, como intentos de suicidio, promiscuidad sexual y abuso de drogas y alcohol. Aunque, al principio, el vómito puede provocarse estimulando manualmente el reflejo faríngeo, casi todos los pacientes terminan por desarrollar la capacidad de vomitar cuando lo desean. Rara vez recurren al uso regular de jarabe de ipecacuana. A menudo toman cantidades impresionantes de laxantes y diuréticos, por ejemplo, 30 a 60comprimidos de laxante de una sola vez. La pérdida de líquidos resultante provoca deshidratación y una sensación de vacío, pero con escaso efecto en el balance calórico.

Las alteraciones físicas vinculadas a la bulimia nerviosa se deben, sobre todo, a la conducta de purgación. Puede encontrarse una hipertrofia bilateral e indolora de las glándulas salivales (sialoadenosis). El repetido traumatismo del dorso de la mano contra los dientes puede provocar la aparición de una cicatriz o un callo en aquellos dedos que estimulan manualmente el reflejo faríngeo. El vómito de repetición y la exposición de las superficies linguales de los dientes al ácido gástrico origina una pérdida del esmalte dental que puede acabar en astillamiento y erosión. Las alteraciones analíticas son sorprendentemente raras, aunque a veces se encuentran hipocaliemia, hipocloremia e hiponatremia. El vómito repetido puede causar alcalosis, mientras que el abuso de los laxantes puede asociarse a una ligera acidosis metabólica. La amilasa sérica experimenta un discreto ascenso por la mayor producción de la isoenzima salival.

Las complicaciones físicas graves de la bulimia nerviosa son raras. La oligomenorrea y la amenorrea son más frecuentes que en las mujeres sin trastornos de la alimentación. A veces, aparecen arritmias originadas por los trastornos electrolíticos. Se han señalado casos de desgarros esofágicos y roturas gástricas, que constituyen episodios potencialmente mortales. Algunos pacientes que consumen laxantes o diuréticos de forma crónica pueden manifestar edema periférico transitorio cuando dejan de tomarlos, probablemente a causa de los altos niveles de aldosterona secundarios a la pérdida persistente de líquidos y electrólitos.

Signos diagnósticos de bulimia nerviosa

Accesos recurrentes de consumo desenfrenado de alimentos, que se caracteriza por la ingestión de grandes volúmenes en un lapso breve, y sentir que se pierde el control de la alimentación.

Comportamiento inapropiado y recurrente para compensar los accesos de desenfreno alimentario, como sería el vómito autoinducido.

Aparición de consumo desenfrenado de alimentos y de comportamiento compensatorio inapropiado, en un mínimo de dos veces por semana y durante un promedio de tres meses.

Diagnóstico

Las características esenciales para el diagnóstico de la bulimia nerviosa son los episodios repetidos de atracones seguidos de conductas deficientes y anormales, encaminadas a evitar el aumento de peso (cuadro 65-3). Para establecer el diagnóstico de bulimia nerviosa es necesario que el paciente proporcione una historia franca y detallada de los atracones repetidos, seguidos de un uso intencionado de mecanismos deficientes para evitar el aumento de peso. La mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa que acuden en busca de tratamiento sufre a causa de su incapacidad para controlar su comportamiento alimentario pero podrán proporcionar los detalles necesarios si la historia se hace en un ambiente de apoyo y sin juicios de valor.

Como en la AN, en la bulimia nerviosa existen dos subtipos mutuamente excluyentes. Los pacientes con el subtipo de “purga” utilizan conductas compensadoras que libran al organismo de las calorías o los líquidos (p. ej., mediante la autoprovocación del vómito, el abuso de laxantes o diuréticos), mientas que los del subtipo “sin purga” intentan compensar los atracones ayunando o con un ejercicio excesivo; el peso de estos pacientes tiende a ser mayor y son menos propensos a las alteraciones hidroelectrolíticas.

Pronóstico

El pronóstico de la bulimia nerviosa es mucho más favorable que el de la AN. La mortalidad es baja y alrededor de 50% de los pacientes se recupera por completo en 10 años. Hasta 25% conservan síntomas persistentes durante muchos años. Muy pocos progresan de la bulimia a la anorexia nerviosa.

Tratamiento

En general, la bulimia nerviosa puede tratarse de forma ambulatoria. El tratamiento conductual cognoscitivo (cognoscitive behavioral therapy, CBT) es un tratamiento psicológico a corto plazo (cuatro a seis meses) centrado en la intensa preocupación por la forma y el peso, la dieta persistente, y los atracones y las purgas que caracterizan al trastorno. Se enseña a los pacientes a que vigilen las circunstancias, pensamientos y emociones vinculados a los episodios de atracones/ purgas, coman de manera regular y se enfrenten a las ideas que vinculan el peso con la autoestima. La CBT logra la remisión de los síntomas en 25 a 50% de los pacientes.

En múltiples estudios doble ciego y controlados con placebo se documenta la utilidad de los antidepresivos en el tratamiento de la bulimia nerviosa, aunque es probable que su eficacia sea inferior a la de la CBT. Aunque prácticamente la totalidad de las fórmulas químicas de antidepresivos son eficaces para el tratamiento de la bulimia nerviosa, la Food and Drug Administration, de Estados Unidos sólo aprueba el inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina fluoxetina (Prozac). Los antidepresivos ayudan incluso a los pacientes que no están deprimidos y la dosis de fluoxetina recomendada en la bulimia nerviosa (60 mg/día) es mayor de la que suele utilizarse en la depresión. Estas observaciones indican que los mecanismos en los que se basa la utilidad de estos medicamentos es distinta en la bulimia nerviosa y en la depresión.

Una minoría importante de pacientes con bulimia nerviosa no responde de manera adecuada a la CBT, a los antidepresivos, ni a la combinación de ambos. En estos casos, puede requerirse un tratamiento más intensivo, incluso con hospitalización.