Ventriculografía izquierda

Tras la medición de las presiones cardíacas se procede a la parte angiográfica del cateterismo, que generalmente comienza con la ventriculografía izquierda: la inyección de un medio de contraste radiológico directamente en la cavidad ventricular izquierda. Se utiliza un inyector eléctrico para administrar 30 a 45 ml de contraste radiológico en la cavidad ventricular izquierda a una velocidad de 10 a 12 ml/s. Se registran las imágenes radiográficas resultantes y se define la silueta del ventrículo izquierdo al final de la diástole y de la sístole. Esto permite calcular los volúmenes y la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo y valorar de forma cualitativa las alteraciones regionales de la movilidad de la pared. El ventrículo izquierdo normal bombea de 50 a 80% de su volumen telediastólico en cada latido; es decir, su fracción de expulsión es de 0.50 a 0.80. Los valores normales de los volúmenes ventriculares izquierdos del adulto son: volumen telediastólico de 72 ± 15 ml/m2 (media ± desviación estándar) y volumen telesistólico de 20 ± 8 ml/m2. En la figura 212-7 se ilustran las anomalías regionales de la movilidad parietal, como disminución de la retracción de un segmento miocárdico (hipocinesia), ausencia de retracción de un segmento miocárdico (acinesia) y expansión sistólica paradójica de un segmento del miocardio (discinesia).

Representación esquemática de las siluetas de la cineangiografía del ventrículo izquierdo al final de la diástole (trazado continuo) y al final de la sístole (trazado) en distintas formas de alteración localizada de la motilidad de la pared en discontinuo pacientes con coronariopatía. El movimiento normal de la pared es simétrico; el paciente con hipocinesia muestra una disminución de la contracción que se aprecia aquí en las superficies anterior y apical; el enfermo con acinesia presenta ausencia de motilidad, que se observa en la superficie anteroapical; la persona con discinesia muestra abombamiento paradójico de una pequeña porción de la pared anterior durante la sístole.

La ventriculografía izquierda generalmente se practica en la proyección oblicua anterior derecha, lo que permite estudiar las válvulas aórtica y mitral. La insuficiencia mitral se visualiza fácilmente por la fuga de contraste radiológico en la aurícula izquierda durante la sístole ventricular izquierda. Resulta posible calcular su gravedad de forma cualitativa empleando un sistema de puntuación que oscila entre 1+ (leve; el contraste desaparece en cada latido y no llega a opacificar por completo la aurícula izquierda) y 4+ (grave; opacificación completa de la aurícula izquierda en un latido; se aprecia el reflujo del medio de contraste en las venas pulmonares).

En ocasiones la ventriculografía izquierda también se realiza en proyección oblicua anterior izquierda para evaluar la contracción del tabique o de la pared lateral o detectar anormalidades como comunicación interventricular (cap. 218). En la forma más frecuente de miocardiopatía hipertrófica (estenosis subaórtica hipertrófica idiopática; cap. 221), la ventriculografía izquierda en esta proyección muestra el movimiento anterior de la valva anterior de la válvula mitral durante la sístole y el abombamiento del tabique interventricular hacia la cavidad ventricular izquierda, en especial la región subaórtica. Los trombos murales de la cavidad ventricular izquierda se visualizan perfectamente durante la ventriculografía izquierda y afectan sobre todo a la punta del ventrículo izquierdo.

Sin embargo, hay que destacar que muchos de estos hallazgos también se pueden evaluar con el ecocardiograma cardíaco o con la resonancia magnética del corazón, con lo que se evita la ventriculografía izquierda en individuos en quienes se busca disminuir la carga total del material de contraste.

Aortografía

La inyección rápida de contraste radiológico en la aorta ascendente permite detectar anomalías de la aorta y de su válvula. Cuando existen indicios clínicos de patología, mediante aortografía se pueden detectar y valorar cualitativamente la intensidad de ciertas anomalías, como la insuficiencia aórtica, que se clasifica con una escala de 1+ a 4+, igual que la insuficiencia mitral. Es posible visualizar comunicaciones anómalas entre la aorta y el hemicardio derecho, como persistencia del conducto arterial o rotura de un aneurisma en el seno de Valsalva. Asimismo es posible identificar aneurismas y disecciones aórticas  mediante la visualización de un colgajo de la íntima dentro de la luz aórtica.

Angiografía coronaria

Este procedimiento consiste en la inyección selectiva de un medio de contraste radiológico en las arterias coronarias. La colocación de la punta del catéter en las coronarias derecha e izquierda se efectúa con control fluoroscópico; el contraste se inyecta manualmente durante el registro de la imagen radiográfica. Por lo general, cada una de las arterias coronarias se observa en distintas proyecciones con el fin de valorar la gravedad de la estenosis y para reducir al mínimo la superposición de los vasos adyacentes. Además de detectar estenosis coronarias, la angiografía resulta útil para demostrar anomalías congénitas de la circulación coronaria, fístulas arteriovenosas coronarias y permeabilidad de las derivaciones aortocoronarias. Es posible analizar con detalle la ubicación, intensidad y morfología de las zonas de estenosis; la información resultante es vital para programar una intervención quirúrgica de derivación o una intervención con catéter. Esto se efectúa habitualmente calculando de forma visual el diámetro de la estenosis de cada lesión en comparación con el segmento de referencia adyacente “intacto”; se considera que una estenosis >50% tiene repercusión hemodinámica (interfiere con el aumento máximo de la perfusión del territorio miocárdico durante el esfuerzo, dando lugar a irrigación insuficiente).

Representación de la anatomía coronaria en relación con los planos interventricular y de las válvulas auriculoventriculares. Las ramas coronarias se designan de la forma siguiente: L Main (principal izquierda [left main]); LAD (descendente anterior izquierda [left anterior descending]); D (diagonal); S (del tabique [septal]); CX (circunfleja [circumflex]); OM (oblicua marginal); RCA (arteria coronaria derecha [right coronary artery]); CB (rama del cono [conus]); SN (nódulo sinusal [sinus node]); AcM (marginal aguda [acute marginal]); PD (descendente posterior branch [posterior descending]); PL (posterolateral del ventrículo izquierdo). RAO (oblicua anterior derecha [right anterior]); LAO (oblicua anterior izquierda [left anterior oblique]); RV, ventrículo derecho. [Con autorización, tomado de oblique DS Baim, W Grossman en Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 6th ed, DS Baim, W Grossman (eds). Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Angiografía coronaria que muestra una arteria coronaria derecha (RCA) con una estenosis grave (95%) hacia la mitad de su trayecto (flecha).

Angiografía de una arteria coronaria izquierda (left coronary artery, LCA) con una marcada estenosis en la porción proximal de la descendente anterior izquierda (left anterior descending, LAD) (flecha negra) inmediatamente antes del origen de una gran rama del tabique. La circunfleja (CX) tiene dos estenosis moderadamente graves (flechas blancas).

Cuidados después del cateterismo

El cateterismo cardíaco con fin diagnóstico dura, en promedio, alrededor de 30 min. Se puede administrar heparina intravenosa (2 000 a 3 000 UI) en el momento de la introducción del catéter y revertir su acción con protamina intravenosa al terminar el estudio. Sin embargo, es cada vez más frecuente que el procedimiento diagnóstico se lleve a cabo sin anticoagulantes. Las “camisas” vasculares se extraen al finalizar el estudio y se aplica presión local en el sitio de la punción durante 10 a 15 min para lograr la hemostasia. El paciente permanece en reposo absoluto en cama de 2 a 4 h, después se le permite deambular y se le da de alta. Otra opción es sellar el sitio de punción arterial con alguno de los dispositivos que existen para tal fin. Esto permite acortar el lapso de reposo absoluto y ambulación más temprana. Ahora es cada vez más frecuente que a los individuos con características anatómicas adecuadas se les someta a intervenciones por cateterismo durante la misma sesión de la técnica diagnóstica. En estos casos, los enfermos deben pasar la noche en el hospital.

No hay articulos relacionados.