ECOGRAFÍA DE LA VEJIGA 

La ecografía es la primera técnica de imagen en la valoración de la patología vesical.

ANATOMÍA ECOGRÁFICA

La vejiga se sitúa en la pelvis por debajo y por delante de la cavidad peritoneal, por detrás del hueso pubis. En sentido inferior se encuentra el cuello vesical y el orificio uretral.Sus paredes son lisas, regulares y bien delimitadas. El contenido (orina) es líquido y, por tanto, totalmente anecogénico.

PREPARACIÓN Y TÉCNICA DE ESTUDIO

La exploración se realiza con sonda de 3,5 MHz. En algunas ocasiones puede ser necesaria la utilización de sondas de mayor frecuencia (5 ó 7,5 MHz) para la valoración de la superficie anterior.

El paciente debe estar con la vejiga llena. Es importante conseguir una buena repleción, pero no es conveniente llenar excesivamente la vejiga. La sobredistensión vesical puede hacer que pequeños defectos de la pared pasen desapercibidos y provoca una gran incomodidad al paciente.

SEMIOLOGÍA

Parámetros que se deben analizar:

1. Volumen (a repleción y postmiccional).
2. Forma.
3. Distensión homogénea.
4. Paredes.
5. Contenido.

Las alteraciones de la vejiga pueden ser divididas en:

1. ALTERACIONES EN LA FORMA Y VOLUMEN. COMPRESIÓN EXTRÍNSECA.

Con la vejiga a repleción se debe registrar su capacidad midiendo el volumen, aplicando la fórmula de la elipse: multiplicar los 3 diámetros y dividir entre 2. Así mismo, se debe registrar el volumen que queda tras la micción (residuo postmiccional).

1. IMÉGENES DE ADICIÓN: DIVERTÍCULOS.

Las paredes deben ser lisas y bien delimitadas. Cuando existe algún pequeño defecto parietal la mucosa se “hernia” con su contenido (orina) dando una imagen de “sacos” de tamaño variable, con contenido anecogénico, adyacentes a la pared. A veces pueden contener cálculos o coágulos. Se pueden desarrollar tumores en su interior.

1. DEFECTOS DE REPLECIÓN: CÁLCULOS Y COÁGULOS.

La existencia de material ecogénico en el interior de la vejiga es patológica. Los cálculos y coágulos se observan como imágenes hiperecogénicas con sombra posterior, que se desplazan con los cambios de posición del paciente.

ALTERACIONES DE LA PARED

Causas de engrosamiento de la pared vesical

Focales: Neoplasias, infecciosas, inflamatorias y traumáticas (hematomas).

Difusas: Neoplasias, infecciosas, vejiga neurógena, obstrucción (vejiga de lucha).

CÁNCER DE VEJIGA

 Se manifiesta como un defecto de repleción dependiente de la pared, bien delimitado, de tamaño variable y de crecimiento vegetante (focal) o infiltrante (difuso). Pueden ser múltiples.

PELVIS MASCULINA: PRÓSTATA

La ecografía de la próstata constituye un método diagnóstico de alto valor, fiable, y económico, que complementa a la exploración clínica y a las pruebas de laboratorio.

Actualmente las vías de abordaje más utilizadas en la ecografía de la próstata son la transabdominal o suprapúbica y, desde la aparición de sondas endocavitarias, la que utiliza la via transrectal(ETR).

La exploración más convencional o suprapúbica se realiza con la vejiga a repleción fisiológica.  Es desaconsejable la sobredistensión vesical máxima pues, además del disconfort que supone para el paciente, la vejiga excesivamente llena empuja a la próstata en sentido inferior dificultando se correcta visualización.

A través de la ventana acústica que supone el contenido vesical, la próstata se delimita como una estructura más o menos triangular, de bordes bien definidos y de estructura uniforme. En algunas ocasiones es posible diferenciar la glándula central de la próstata periférica. Sin embargo la ecoestructura interna habitualmente es poco valorable cuando se utiliza la via suprapúbica.

ECOGRAFIA TRANSRECTAL DE LA PRÓSTATA.

La exploración transrectal ha supuesto una importante mejora en el conocimiento de las principales afecciones de la próstata ya que permite obtener una visión más directa de la glándula debido a no tener que atravesar estructuras abdominales (pared del abdomen, grasa subcutánea, músculos rectos anteriores, paredes vesicales,…). La propia proximidad entre el transductor y las estructuras a estudiar, permite utilizar sondas de mayor frecuencia (5, 6 y 7,5 Mhz) con lo que se consiguen imágenes más precisas que proporcionan mayor seguridad diagnóstica tanto en lo que se refiere al tamaño como a la arquitectura interna de la próstata, mejorando notablemente la sensibilidad para detectar alteraciones en la estructura interna de la glándula.

TECNICA DE EXPLORACIÓN.

La exploración requiere una mínima preparación del paciente que consiste en la aplicación de un enema de limpieza rectal la mañana del día de la exploración.

Para el estudio el paciente puede ser colocado en decúbito lateral con las rodillas flexionadas o en posición ginecológica. Esta segunda opción presenta las ventajas de ser mejor tolerada y de permitir una mayor separación de las piernas.

Antes de introducir el transductor es conveniente realizar un tacto rectal. Con ello se consigue dilatar el esfínter anal e introducir lubricante en las paredes del recto. 

El transductor se protege con un preservativo y se coloca un poco de gel o de lubricante en su extremo para facilitar su introducción.

Habitualmente el estudio comienza con cortes transversales o axiales midiendo los diámetros máximos transversal y antero-posterior. Oblicuando ligeramente el transductor podremos apreciar la cápsula prostática en toda su extensión asegurándonos de su integridad.

Posteriormente se realizan secciones longitudinales, con medida de su diámetro sagital mayor.

Lateralizando a ambos lados el transductor se exploran las vesículas seminales que se observan como estructuras de tamaño variable, hipoecoicas y de morfología más o menos tubular.

SEMIOLOGÍA

En secciones transversales la próstata normal es una estructura de morfología bastante triangular, de contornos bien definidos y de estructura interna uniforme.

Su tamaño es variable dependiendo de la edad del paciente: entre los 20 y 40 años puede considerarse como normal un volumen alrededor de los 20 cc (que equivalen a un peso aproximado de 20 gramos dado que la densidad del tejido prostático es similar a la del agua). A partir de los 40-45 años existe un aumento  progresivo del volumen llegando a alcanzar los 40 cc a los 60 años.

Una próstata con peso superior a 40 gr generalmente es considerada como aumentada de tamaño.

Rodeando a la glándula se identifica con facilidad un fino halo ecogénico bien delimitado que corresponde a la cápsula.

Generalmente es fácil diferenciar la próstata periférica, algo más ecogénica, de la central, más hipoecoica delimitándose así la llamada cápsula quirúrgica.

Con frecuencia existen calcificaciones en la zona de transición entre la parte periférica y la central, apreciándose como imágenes hiperecogénicas de diferente tamaño que provocan sombra acústica posterior.

En los cortes longitudinales se observa a la uretra atravesando a la glándula en sentido cráneo-caudal, como una banda ecogénica bastante bien definida.

ALTERACIONES EN EL VOLUMEN

HIPERPLASIA DE PROSTATA.-  El aumento de volumen, casi invariablemente se va a deber a la hiperplasia benigna o adenomatosa. Esta entidad en un 95 % de los casos afecta a la próstata central o a la zona de transición.

Ecográficamente se observa una próstata aumentada de tamaño en sus tres dimensiones  con una morfología esférica o pseudoesférica.

Generalmente los adenomas están bien delimitados y son algo más ecogénicos que el parénquima prostático normal. Sin embargo, se debe tener presente que no todos los adenomas muestran una ecogenicidad aumentada. Por otro lado, también  pueden existir carcinomas con aumento de ecogenicidad aunque no es frecuente esta forma de presentación (menos del 5 %).

PROSTATITIS AGUDA.- Otra entidad que puede cursar con aumento global del volumen prostático es la prostatitis aguda. Aunque su diagnóstico es fundamentalmente clínico, en ecografía, además del aumento de tamaño, podemos apreciar una disminución difusa de la ecogenicidad ligeramente irregular.

ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA

En cuanto a las afecciones que cursan con alteración focal de la normal ecoestructura prostática de manera más o menos nodular, solitaria o múltiple,  podemos encontrar desde nódulos totalmente anecoicos a lesiones hiperecogénicas pasando por distintos grados de ecogenicidad. Así mismo, vamos a observar desde nódulos finamente  delimitados, a otros muy mal  definidos.  El análisis de estos parámetros puede sugerir la naturaleza de la lesión aunque,   debemos recordar que la sensibilidad de la ecografía-TR es alta para detectar pequeñas lesiones nodulares, pero la especificidad para determinar su origen es mucho menor situándose alrededor del 50 %.

QUISTES.- Aunque no son demasiado frecuentes, como en cualquier otro tejido glandular podemos encontrar quistes simples que se manifiestan como imágenes anecoicas bien delimitadas, con refuerzo de la transmisión posterior del sonido, y generalmente de pequeño tamaño. Suelen ser asintomáticos y representan casi siempre un hallazgo casual.

ABSCESOS.- Los abscesos suelen presentarse como lesiones hipoecoicas, no totalmente anecoicas, con finos ecos internos y contornos pobremente definidos. La transmisión posterior del sonido es variable en el sentido de refuerzo o atenuación. En ausencia de alteraciones en la clínica o analítica del paciente, estas imágenes plantean siempre diagnóstico diferencial con lesiones neoformativas por lo que se hace necesaria su valoración histológica.

NODULOS HIPERPLASICOS.- Otras veces las imágenes nodulares hipoecoicas son debidas a los llamados nódulos hiperplásicos. Pueden ser múltiples y suelen asentar en la zona periférica de la próstata. Aunque con mayor frecuencia son hipoecoicos pueden presentar una ecogenicidad variable y unos contornos más o menos irregulares que, en ocasiones, hacen muy difícil su diagnóstico.

PROSTATITIS CRONICA.- Alteraciones focales de la normal ecoestructura prostática también pueden ser vistas en la prostatitis crónica. En esta entidad no suele existir aumento de volumen de la glándula. La estructura se hace heterogénea de manera difusa, alteranando zonas hipoecoicas irregulares con otras más ecogénicas. Es bastante frecuente el que existan imágenes hiperecoicas, incluso con sombra posterior, que corresponden a calcificaciones y/o litiasis.

CANCER DE PROSTATA.- Aunque el aspecto ecográfico del cáncer de próstata no es  específico, su presentación más habitual es como una formación nodular hipoecoica, irregular, con asiento preferente en los lóbulos periféricos (70 %) si bien  también puede afectar a la zona de transición (25 %) y a la glándula central (5 %). Según sea su localización, puede provocar abultamientos localizados en el contorno y asimetría variable en su aspecto morfológico. 

Cuando el tumor crece alcanza a la cápsula, la infiltra y la rompe sobrepasando los límites de la próstata y afectando por continuidad a las estructuras vecinas.

Signos de carcinoma avanzado son alteración de la cápsula, infiltración de la grasa periprostática, e invasión de vesículas seminales y del suelo vesical.

La afectación capsular es un signo prácticamente patognomónico de proceso neoformativo aunque no precoz. Sin embargo, en fases más tempranas no existen signos definitivos de malignidad ya que, como hemos comentado, muchas de las areas hipoecoicas periféricas corresponden a patología benigna.

En los equipos que disponen de Doppler color existe un dato adicional ya que generalmente las áreas neoformativas presentan flujos aumentados patológicos siendo fácilmente identificadas gracias al color.

En cualquier caso, la ecografía, incluso por vía transrectal y con Doppler, no puede ser usada para descartar el cáncer prostático por su falta de especificidad. Para conseguir un diagnóstico precoz de certeza va a ser necesaria una confirmación mediante biopsia.

En este sentido la ecografía-TR ha demostrado ser de gran ayuda para la realización de biopsias transrectales eco-dirigidas, ya que aporta la ventaja de su alta sensibilidad para detectar alteraciones de la estructura prostática permitiendo fácilmente dirigir la aguja de biopsia hacia las zonas más sospechosas.

La biopsia prostática transrectal ecodirigida es un método muy seguro (prácticamente en el 100 % de los casos se extrae muestra válida de tejido), relativamente sencillo, y muy poco doloroso para el paciente lo que permite su realización de forma ambulatoria.

Las complicaciones posibles son la infección y las hemorragias (hematuria, hemospermia o hematoquecia). En ausencia de problemas de coagulación, o de tratamiento con anticoagulantes, y con una protección antibiótica de amplio espectro estos riesgos son mínimos.

EN RESUMEN:

La ecografía prostática TR presenta las siguientes ventajas:
1. Técnica sencilla, fiable y económica.
2. Proporciona mejores imágenes al poder utilizar transductores de alta frecuencia debido a su mayor proximidad con la próstata.
3. Presenta una alta sensibilidad para detectar lesiones nodulares que aún es mayor si se utilizan equipos con Doppler color.
4. Gran exactitud para determinar el volumen prostático.
5. Su alta fiabilidad hace que sea la técnica de elección para controles seriados de respuesta al tratamiento.
6. Alto rendimiento en la punción-biopsia dirigida ecográficamente.

En cuanto a sus inconvenientes o limitaciones, los podemos resumir en:
1. Ausencia de disponibilidad en todos los equipos de ultrasonidos.
2. Aunque sencilla, es una técnica algo más laboriosa que requiere personal especialmente entrenado.
3. Baja especificidad para descartar malignidad por lo que no debe ser utilizada como técnica de screening del cáncer de próstata.

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