Tratamiento del Cancer testicular

Tumor no seminomatoso en estadio I

Si después de una orquiectomía (en el estadio clínico I del proceso), las radiografías y la exploración física no demuestran indicios del tumor, y las concentraciones de AFP y hCG son normales o están normalizándose de acuerdo con su vida media, los pacientes pueden tratarse mediante la sola vigilancia o con disección de ganglios linfáticos retroperitoneales (retroperitoneal lymph node dissection, RPLND) respetando los nervios. Los ganglios retroperitoneales están afectados anatomopatológicamente por el GCT (estadio anatomopatológico II) en un 20 a 50% de estos pacientes. Para decidir entre vigilancia y RPLND hay que apoyarse en la anatomía patológica del tumor primario. Si no se encuentran en él indicios histológicos de invasión linfática o vascular y el tumor está circunscrito al testículo (T1), cualquier opción terapéutica es razonable. Si existe invasión linfática o vascular o si el tumor se extiende a la túnica, al cordón espermático o al escroto (de T2 a T4), no debe proponerse la vigilancia. Cualquier método debería conseguir la curación en más de 95% de los pacientes.

La RPLND es la intervención convencional para extirpar los ganglios linfáticos regionales del testículo (los ganglios retroperitoneales). En la intervención se extirpan los ganglios del mismo lado del tumor primario y los grupos ganglionares vecinos a la zona de drenaje primario. La RPLND convencional (bilateral modificada) elimina todo el tejido que contiene ganglios situados por debajo de la bifurcación de los grandes vasos, incluidos los ganglios iliacos homolaterales. La principal consecuencia a largo plazo de esta intervención es la eyaculación retrógrada y la esterilidad. La RPLND con conservación de la inervación, que suele realizarse identificando y disecando las fibras nerviosas una por una, evita la lesión de los nervios simpáticos responsables de la eyaculación.

En cerca de 90% de los casos los pacientes conservan una eyaculación normal. A los pacientes en estadio anatomopatológico I se les mantiene en observación, y sólo <10% de ellos recidiva y requiere más tratamiento. Si durante la RPLND se observa afección de los ganglios retroperitoneales hay que decidirse por la quimioterapia coadyuvante, debido a la extensión retroperitoneal del proceso.

La vigilancia es otra alternativa para tratar los tumores en estadio clínico I cuando no se encuentra invasión vascular linfática (T1). En estas circunstancias, sólo 20 a 30% de los pacientes tiene un estadio anatomopatológico II, lo que significa que la mayor parte de las RPLND carece de eficacia terapéutica. Aunque no se ha comparado la vigilancia con la RPLND en ensayos aleatorizados, todos los estudios amplios indican que la vigilancia y la RPLND van seguidas de una supervivencia a largo plazo equiparable. Para que la vigilancia tenga éxito, resulta esencial que el paciente se someta a ella. El seguimiento cuidadoso del paciente consiste en realizar periódicamente radiografías de tórax, exploración física, CT abdominal y medición de los marcadores tumorales en el suero. La mediana de aparición de una recidiva es de unos siete meses, siendo raras las recidivas tardías (más de dos años). Entre 70 y 80% de los pacientes que no sufren recidivas no necesita tratamiento alguno después de la orquiectomía; el tratamiento se reserva para los que las experimentan. Cuando el tumor primario se clasifica en T2 a T4 (extensión más allá del testículo y el epidídimo o invasión linfática o vascular) se prefiere la RPLND, que deja indemnes los nervios. Alrededor de 50% de estos enfermos están dentro de la etapa II patológica de la enfermedad, y si no se efectúa la RPLND será inevitable la recidiva de la neoplasia.

Tumor no seminomatoso en etapa II

Los pacientes con adenopatía retroperitoneal ipsolateral limitada (ganglios con diámetro máximo de 3 cm o menos) y niveles normales de AFP y hCG, por lo común se someten a RPLND bilateral modificada como tratamiento primario. Los mayores niveles de uno u otro de los dos indicadores hormonales mencionados (o de ambos) denotan ataque metastásico más allá del retroperitoneo; en esta situación se utiliza quimioterapia. La tasa de recidiva local después de RPLND bien ejecutada es muy baja. Según la extensión de la enfermedad, entre las opciones de asistencia posoperatoria están vigilancia o dos ciclos de quimioterapia complementaria. La vigilancia es el método preferente en varones cuyas metástasis extirpadas tienen poco volumen (ganglios con metástasis de 2 cm de diámetro o menos, y menos de seis ganglios afectados), porque en ellos la probabilidad de recidiva es de 33% o menos. En el caso de sujetos con recidiva está indicada la quimioterapia dirigida al riesgo (véase más adelante en este capítulo). Se observa recidiva en 50% (o más) de varones con metástasis de gran volumen (más de seis ganglios afectados o cualquier ganglio atacado que tenga más de 2 cm de diámetro máximo o extensión tumoral extraganglionar), lo que lleva a considerar la aplicación de dos ciclos de quimioterapia complementaria porque ésta brinda la cura en por lo menos 98% de los casos. Son eficaces y tolerados los regímenes que incluyen etopósido (100 mg/m2 diariamente, en los días 1 a 5) y además cisplatino (20 mg/m2 diariamente los días 1 a 5) con bleomicina o sin ella (30 U/día, en los días 2, 9 y 16), administrados a intervalos de tres semanas.

Seminomas en estadios I y II

La orquiectomía inguinal seguida de radioterapia retroperitoneal cura a cerca de 98% de los pacientes con un seminoma en estadio I. La dosis de radioterapia (2 500 a 3 000 cGy) es baja y se tolera bien, y la tasa de recidivas locales es insignificante. Cerca de 2% de los pacientes tendrá una recidiva supradiafragmática o generalizada del tumor. Se ha propuesto vigilar a estos pacientes y se ha demostrado en los estudios que existe un 15% de probabilidades de recidiva. La mediana del período de aparición de la misma es de 12 a 15 meses, y durante la vigilancia (más de cinco años) puede haber recidivas tardías con mayor frecuencia que en los tumores no seminomatosos. Las recidivas suelen tratarse con quimioterapia. No se recomienda en general la vigilancia del seminoma en estadio I.

La afección retroperitoneal no voluminosa (estadios IIA y IIB) se trata también con radioterapia. No se utiliza la radioterapia supradiafragmática profiláctica. Las recidivas en el mediastino anterior son raras. El porcentaje de pacientes que consigue una supervivencia sin recidiva teniendo masas retroperitoneales <5 cm de diámetro se acerca a 90%. Como por lo menos 33% de los pacientes sufren recidivas con masas tumorales más voluminosas, el mejor tratamiento inicial del proceso tumoral en estadio IIC es la quimioterapia.

Quimioterapia contra GCT avanzado

Sea cual sea la arquitectura histopatológica, los individuos con GCT en etapas IIC y III se tratan con quimioterapia. Los esquemas de combinación consistentes en cisplatino, 100 mg/m2, con etopósido, 500 mg/m2 por ciclo, curan a 70 a 80% de estos enfermos, con adición o no de bleomicina, según la estratificación de riesgos (véase más adelante en este mismo capítulo). En cerca de 60% de los pacientes la quimioterapia sola produce respuesta completa (desaparición total de todas las manifestaciones clínicas del tumor en la exploración física y radiográfica, además de niveles séricos normales de AFP y hCG durante 1 mes); y otra fracción de 10 a 20% quedará sin enfermedad con la ablación quirúrgica de masas residuales que contengan GCT viable. Las dosis menores de cisplatino originan índices inferiores de supervivencia.

Los efectos tóxicos de cuatro ciclos del régimen de cisplatino/bleomicina/ etopósido (BEP) pueden ser considerables. La mayoría de los pacientes presenta náusea, vómito y caída del cabello, aunque los dos primeros síntomas se corrigen bastante con las pautas antieméticas modernas. A menudo hay mielodepresión y en cerca de 5% de los casos la bleomicina muestra toxicidad pulmonar. La mortalidad atribuida a la neutropenia más septicemia inducidas por el tratamiento o a insuficiencia respiratoria provocada por la bleomicina ocurre en 1 a 3% de los pacientes. Rara vez está indicado reducir las dosis a causa de la mielodepresión. Los efectos tóxicos permanentes a largo plazo consisten en nefrotoxicosis (disminución de la filtración glomerular y pérdida continua de magnesio), otoxicosis y neuropatía periférica. Cuando se administra bleomicina en emboladas semanales aparece fenómeno de Raynaud en 5 a 10% de los pacientes tratados. Con menos frecuencia se han descrito otros signos de lesión de los pequeños vasos, como accidentes isquémicos transitorios e infarto del miocardio.

Quimioterapia dirigida por el riesgo

Dado que no todos los pacientes se curan y se conocen los efectos tóxicos importantes derivados del tratamiento, los pacientes se clasifican en grupos de “bajo riesgo” y de “alto riesgo”, según las características clínicas previas al tratamiento. En los pacientes de bajo riesgo, se pretende obtener la máxima eficacia con los menores efectos tóxicos posibles. En los pacientes de alto riesgo, la finalidad es obtener un tratamiento más eficaz con unos efectos tóxicos tolerables.

El International Germ Cell Cancer Consensus Group (IGCCCG) estableció criterios para asignar a los enfermos a tres grupos de riesgo (satisfactorio, intermedio e insatisfactorio) (cuadro 82-2). Las cifras limítrofes de los marcadores se incorporaron en la clasificación revisada de la estadificación de GCT (sistema TNM). Por consiguiente, los grupos de la estadificación TNM se basan actualmente en las características anatómicas (sitio y extensión de la enfermedad) y biológicas (nivel de marcadores e imagen histológica). El seminoma conlleva riesgo satisfactorio o intermedio, según muestre o no metástasis viscerales extrapulmonares. En el caso del seminoma, no existe la categoría de “riesgo insatisfactorio”. Los niveles de marcadores no se incorporan para definir el riesgo correspondiente al seminoma. Los tumores no seminomatosos tienen categorías de riesgo satisfactorio, intermedio e insatisfactorio, según el sitio del tumor primario, la presencia o ausencia de metástasis a vísceras extrapulmonares y los niveles de los marcadores oncológicos.

En los pacientes con GCT de bajo riesgo tratados con cuatro ciclos de etopósido más cisplatino (EP) o tres ciclos de BEP, se consigue una respuesta completa y duradera en cerca de 90% de los pacientes, con efectos tóxicos agudos y crónicos de mínima intensidad. Con esas pautas, no hay toxicidad pulmonar si no se emplea bleomicina y es rara cuando el tratamiento no supera las nueve semanas; la mielodepresión con fiebre por neutropenia es menos frecuente; y la mortalidad debida al tratamiento es insignificante. Hasta 75% de los pacientes de riesgo intermedio y 45% de los de riesgo alto logran remisión completa y duradera con cuatro ciclos de BEP, y no se ha encontrado ninguna pauta que mejore estos resultados. Es necesario conseguir tratamientos más eficaces.

Cirugía posquimioterapia

Finalizada la quimioterapia, la resección de las metástasis residuales es una parte esencial del tratamiento. Si la histología inicial indica un tumor no seminomatoso y las cifras de los marcadores se han normalizado, todas las localizaciones residuales del tumor deben ser extirpadas. En general, las masas retroperitoneales residuales exigen una RPLND modificada. Con menos frecuencia se necesita una toracotomía (unilateral o bilateral) y la disección del cuello para tratar la invasión residual del parénquima pulmonar o de los ganglios mediastínicos o cervicales. Puede encontrarse tumor viable (seminoma, carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino o coriocarcinoma), teratomas maduros o restos necróticos y fibrosis en casi 15, 40 y 45% de las muestras resecadas, respectivamente. La frecuencia del teratoma u otro proceso tumoral viable es máxima en los tumores mediastínicos residuales. Si hay restos necróticos o teratoma maduro no se necesita más quimioterapia. Si hay tumor viable pero se ha extirpado por completo, se necesitan dos ciclos más de quimioterapia.

Cuando la histología inicial es la de un seminoma puro, es raro que exista un teratoma maduro y el dato más frecuente es un residuo necrótico. Para tratar el proceso retroperitoneal residual, la RPLND completa plantea dificultades técnicas debido a la extensa fibrosis causada por la quimioterapia. Se aconseja la observación si no existen alteraciones radiográficas o si la tumoración residual mide menos de 3 cm. Hay disparidad de opiniones acerca de lo que conviene hacer cuando la tumoración tumoral residual tiene más de 3 cm de diámetro. Hasta 25% de esas masas contiene GCT viable. Algunos autores prefieren la extirpación o la biopsia, pero otras opciones son la radioterapia o la vigilancia.

Quimioterapia de salvamento

De las personas con GCT avanzado, 20 a 30% no obtienen una respuesta completa y duradera con los quimioterapéuticos de primera línea. En promedio, 25% de los pacientes curarán con una combinación de cisplatino, ifosfamida y vinblastina (VeIP) como tratamiento de segunda línea. En esa situación puede ser más eficaz cambiar la vinblastina por paclitaxel. Hay mayor probabilidad de obtener una respuesta completa y duradera si el varón tiene un tumor testicular primario y muestra recidiva después de remisión completa con quimioterapia de primera línea que contenga cisplatino. En cambio, si no se obtuvo una respuesta completa o el sujeto tiene un tumor primario no seminomatoso en el mediastino, rara vez se obtiene beneficio con las dosis de quimioterapéuticos que se emplean como último recurso (de salvamento). En tales casos las opciones terapéuticas comprenden tratamiento con dosis “intensivas”, tratamientos experimentales y ablación quirúrgica.

Con la quimioterapia en dosis intensivas, integrada por dosis altas de carboplatino ( 1 500 mg/m2) más etopósido ( 1 200 mg/m2), con o sin ciclofosfamida o ifosfamida, además de un tratamiento de apoyo a las células primitivas obtenidas de la sangre periférica, se consigue una respuesta completa en 25 a 40% de los pacientes en quienes ha fracasado la quimioterapia de rescate con ifosfamida. Cerca de 50% de las respuestas completas son duraderas. El tratamiento con fármacos en dosis altas es el mejor método y la norma asistencial homologada en esta población de pacientes. El paclitaxel también es activo en sujetos tratados, y es un fármaco promisorio en programas de combinación en dosis altas. En algunos sujetos que han mostrado recidiva es posible aún la cura.

No hay articulos relacionados.