Tumores hepáticos malignos

El carcinoma fibrolamelar difiere del carcinoma hepatocelular típico en que suele presentarse en adultos jóvenes sin cirrosis subyacente. El tumor no está encapsulado aunque sí bien circunscrito, y contiene laminillas fibrosas; crece lentamente y si se trata, conlleva una supervivencia más larga. La resección quirúrgica ha logrado supervivencias que superan 50% a los cinco años; si la lesión no es resecable, el trasplante hepático es una opción, y el pronóstico es mucho mejor que el observado en el cáncer hepático no fibrolamelar. El hepatoblastoma es un tumor que afecta a los lactantes y que normalmente supone niveles séricos muy altos de AFP. Los tumores suelen ser solitarios, pueden ser resecables, y la supervivencia a los cinco años es superior a la del carcinoma hepatocelular. El angiosarcoma está constituido por espacios vasculares revestidos de células endoteliales malignas. Entre los factores causales figuran la exposición previa a dióxido de torio, cloruro de polivinilo, arsénico, y esteroides o anabolizantes androgénicos. El hemangioendoteliomaes de una malignidad limítrofe; la mayor parte de los casos son epitelioide benignos, pero existen casos de metástasis. Este tumor aparece al principio de la edad adulta, se presenta con dolor en el hipocondrio derecho, su estructura ecográfica es heterogénea, es hipodenso en la CT y no presenta neovascularización angiográfica. La tinción inmunohistoquímica revela expresión de antígeno de factor VIII. En ausencia de metástasis extrahepáticas, estas lesiones pueden tratarse mediante resección quirúrgica o trasplante hepático.

Tumores metastásicos

Las metástasis hepáticas son frecuentes y constituyen la segunda causa de hepatopatía letal después de la cirrosis. En Estados Unidos, la incidencia de carcinoma metastásico de alcance clínico es por lo menos 20 veces superior a la del carcinoma primario. En la necropsia se observan metástasis hepáticas en 30 a 50% de los pacientes que mueren por procesos malignos.

Patogenia

El hígado es único en su vulnerabilidad a la invasión por células tumorales. Su tamaño, su gran flujo sanguíneo, su doble sistema de riego a través de la arteria hepática y de la porta, y la función de filtración de sus células de Kupffer se combinan para que sea el segundo lugar de metástasis en frecuencia después de los ganglios linfáticos. Además, factores hísticos locales o las características de la membrana endotelial parecen facilitar la implantación metastásica. Casi todos los tipos de neoplasias, a excepción de los tumores primarios del encéfalo, pueden metastatizar en el hígado. Los tumores primarios más frecuentes son los del tubo digestivo, el pulmón y la mama, así como los melanomas. Metástasis menos frecuentes proceden de tumores del tiroides, la próstata y la piel.

Cuadro clínico

La mayoría de los pacientes con metástasis hepáticas presenta síntomas atribuibles sólo al tumor primario, y la afección hepática asintomática se descubre en el transcurso de la valoración clínica. A veces, la afección hepática se refleja por síntomas inespecíficos de debilidad, pérdida de peso, fiebre, diaforesis y anorexia. En ciertos casos se encuentran datos que indican enfermedad hepática activa, en especial dolor abdominal, hepatomegalia o ascitis. Los pacientes con afección metastásica generalizada suelen presentar signos sugerentes de cáncer y hepatomegalia. Algunos presentan induración delimitada o dolor a la palpación, y ocasionalmente se puede detectar un roce sobre zonas del hígado sensibles a la palpación.

Es frecuente que los resultados de las pruebas de bioquímica hepática sean anormales, pero las elevaciones de los niveles de marcadores suelen ser ligeras e inespecíficas. Estos signos reflejan tanto los efectos de la fiebre y la emaciación como el propio proceso neoplásico infiltrativo. La alteración más frecuente, y a menudo la única, es un incremento de la fosfatasa alcalina sérica. Puede haber hipoalbuminemia, anemia y ocasionalmente elevaciones ligeras de los niveles de transaminasas cuando la enfermedad es más extensa. Se suelen encontrar niveles sustancialmente altos del antígeno carcinoembrionario cuando las metástasis proceden de tumores primarios malignos del tubo digestivo, la mama o el pulmón.

Diagnóstico

Se deben buscar activamente pruebas de la invasión metastásica del hígado en cualquier paciente con un tumor maligno primario, especialmente si es de pulmón, del aparato digestivo o de la mama, antes de resecar el tumor primario. La elevación de la fosfatasa alcalina o la existencia de una tumoración en la ecografía, la CT o la MRI hepática pueden facilitar un diagnóstico de presunción. La biopsia hepática percutánea con aguja a ciegas sólo dará un diagnóstico positivo de metástasis hepática en 60 a 80% de los casos con hepatomegalia y fosfatasa alcalina alta. Los cortes seriados de las muestras, la repetición de dos o tres biopsias o el examen citológico de los frotis de la biopsia pueden incrementar el rendimiento diagnóstico en un 10 a 15%. Este rendimiento aumenta notablemente cuando las biopsias se dirigen mediante ecografía o CT, o si se obtienen durante una laparoscopia.

Tratamiento

La mayor parte de los carcinomas metastásicos apenas responde a todas las formas de tratamiento, que suele ser sólo paliativo. En raras ocasiones una metástasis única de gran tamaño puede ser extirpada quirúrgicamente. La quimioterapia sistémica puede lentificar un poco el crecimiento tumoral y disminuir los síntomas, pero no modifica en grado relevante el pronóstico. Se puede lograr una paliación con quimioembolización, quimioterapia intrahepática y ablación con alcohol.

Colangiocarcinoma

Los tumores benignos de las vías biliares extrahepáticas son causa extremadamente rara de obstrucción biliar de origen mecánico. En su mayoría son papilomas, adenomas o cistoadenomas, y se presentan en forma de ictericia obstructiva o hemobilia. El más frecuente es el adenocarcinoma de las vías biliares extrahepáticas. Existe un ligero predominio masculino (60%), y la incidencia alcanza un máximo entre el quinto y el séptimo decenios de la vida. Entre los aparentes factores predisponentes figuran: 1) algunas parasitosis hepatobiliares crónicas, 2) anomalías congénitas con vías ectásicas, 3) colangitis esclerosante y colitis ulcerosa crónica y 4) exposición ocupacional a posibles carcinógenos de la vía biliar (trabajo en fábricas de goma o de automoción). La colelitiasis no constituye un predisponente claro para el colangiocarcinoma. Las lesiones del colangiocarcinoma pueden ser difusas o nodulares; es frecuente que estas últimas surjan en la bifurcación del colédoco (tumores de Klatskin), y este tumor suele acompañarse de vesícula colapsada, de manera que este dato obliga a la inspección de los conductos hepáticos proximales mediante colangiografía.

Los pacientes con colangiocarcinoma suelen presentar obstrucción biliar, ictericia indolora, prurito, pérdida de peso y heces acólicas. Un síntoma asociado puede ser un dolor profundo y situado imprecisamente en el hipocondrio derecho. Es frecuente la hepatomegalia y una vesícula biliar palpable y distendida (excepto cuando la lesión está en un punto alto del colédoco). La fiebre es rara a menos que exista colangitis ascendente concurrente. Debido a que el proceso obstructivo es gradual, a menudo el colangiocarcinoma se encuentra en fase avanzada en el momento de la presentación clínica. El diagnóstico se realiza ante todo mediante colangiografía después de demostrar ecográficamente la dilatación de las vías biliares intrahepáticas. Tal vez debe considerarse maligna cualquier estenosis focal de las vías biliares mientras no se demuestre lo contrario. La colangiografía endoscópica permite la obtención de muestras para estudio citológico (sensibilidad cercana a 60%) y la inserción de catéteres para drenaje biliar. En algunos casos es posible una supervivencia de uno a dos años. Es probable que 20% de los pacientes presente tumores quirúrgicamente resecables, pero su supervivencia a los cinco años es de sólo 10 a 30%. La alta tasa de recidivas limita el valor del trasplante hepático. Se ha utilizado tratamiento fotodinámico (hematoporfirina por vía intravenosa con luz aplicada por vía colangioscópica) con resultados preliminares promisorios.

Carcinoma de la ampolla de vater

La ampolla de Vater puede resultar afectada por la extensión de un tumor surgido en otros sitio del duodeno, o ser ella misma el lugar de origen de un sarcoma, un tumor carcinoide o un adenocarcinoma. Los adenocarcinomas papilares son de crecimiento lento y tienen un pronóstico clínico más favorable que los cánceres infiltrativos de la ampolla, con mayor frecuencia muy invasores. La manifestación clínica de presentación suele ser una ictericia obstructiva. La técnica diagnóstica preferente cuando se sospecha un carcinoma ampollar es la canalización endoscópica retrógrada del conducto pancreático, porque permite la inspección endoscópica directa y la biopsia de la papila, así como la realización de una pancreatografía con el fin de excluir un tumor maligno pancreático. El cáncer de la ampolla se trata por lo común mediante una extirpación quirúrgica extensa, a menudo radical. Cerca de 20% de los casos tiene metástasis ganglionares o en otras localizaciones en el momento de la intervención quirúrgica, y la supervivencia a los cinco años tras la intervención en este grupo es sólo de 5 a 10%. En ausencia de metástasis, la pancreaticoduodenectomía radical (intervención de Whipple) conlleva tasas de supervivencia a cinco años de hasta 40 por ciento.

Cáncer de la vesícula biliar

La mayor parte de los cánceres de la ve-sícula biliar se desarrollan en relación con cálculos y no con pólipos. En los pacientes con cálculos biliares el riesgo de padecer cáncer de la vesícula biliar, aunque está incrementado, sigue siendo bastante bajo. En un estudio, se desarrolló cáncer de vesícula biliar en sólo cinco de 2 583 pacientes con litiasis biliar vigilados durante una mediana de tiempo de 13 años. En Estados Unidos, los adenocarcinomas constituyen la inmensa mayoría de los 6 500 nuevos casos de cáncer de vesícula biliar que se calcula se diagnostican anualmente. La razón de mujeres a varones es de 4:1, y la edad promedio en el momento del diagnóstico es cercana a 70 años. La presentación clínica más frecuente es un dolor incesante en el hipocondrio derecho acompañado de adelgazamiento, ictericia y una tumoración palpable en el hipocondrio derecho. Puede sobrevenir colangitis. El diagnóstico preoperatorio del trastorno se ha facilitado por la ecografía y la CT, que resultan también útiles para dirigir la punción-aspiración con aguja fina y la biopsia. La presencia de una vesícula biliar calcificada (“de porcelana”) en las imágenes sugiere un carcinoma de la vesícula biliar; sin embargo, el cáncer se presenta en <25% de los pacientes con vesícula de porcelana.

Una vez instaurados los síntomas, es casi invariable la extensión del tumor fuera de los límites de la vesícula biliar por extensión directa o por vía linfática o hematógena. Más de 75% de los carcinomas de vesícula son irresecables en el momento de la intervención quirúrgica, y la excepción son los tumores descubiertos de forma casual en una laparotomía. Si el tumor es descubierto por el anatomopatólogo, no es necesario ningún tratamiento adicional. Cuando el tumor es observado por el cirujano en una colecistectomía convencional, por lo general se realiza una segunda intervención para resecar el hígado adyacente, el conducto cístico y los ganglios linfáticos regionales. Los tumores incidentales de la vesícula biliar que se pueden resecar tienen una supervivencia de 50% a los cinco años. La mortalidad al año en la enfermedad irresecable es cercana a 95%, y sólo <5% de los pacientes sobreviven cinco años o más desde el momento del diagnóstico. La resección quirúrgica radical no parece mejorar la supervivencia. Los ensayos clínicos de radioterapia y quimioterapia en pacientes con cáncer primario de la vesícula biliar han resultado desalentadores.