Medición del gasto cardíaco

La medición del contenido de oxígeno en la arteria pulmonar y en la aorta, así como del consumo de oxígeno, permite calcular el gasto cardíaco aplicando el principio de Fick, según el cual:

Para poder comparar a personas con pesos y tallas corporales diferentes, se obtiene el índice cardíaco (cardiac index, CI), dividiendo el gasto cardíaco (Q) entre el área de superficie corporal. El cuadro 212-3 muestra las cifras normales para el consumo de O2 y el gasto cardíaco. Sin embargo, hay que destacar que al dividir el consumo de oxígeno entre la diferencia arteriovenosa de dicho gas a través de los pulmones (contenido de oxígeno estimado venoso/arterial en pulmones) en realidad se está midiendo el flujo sanguíneo pulmonar (Qp). En sujetos con un cortocircuito intracardíaco de izquierda a derecha a nivel de aurículas, ventrículos o arteria pulmonar, el flujo pulmonar calculado “sobreestima” el flujo sanguíneo general (Qs) en la cantidad o volumen que fluye a través del cortocircuito. En tales casos, para calcular el flujo general (Qs) se necesita dividir el consumo de oxígeno entre la diferencia de O2 arteriovenoso general , que se calcula restando el contenido de O2 arterial de la circulación general, del contenido de O2 de la sangre venosa mixta, medido en la cámara que está inmediatamente junto al nivel del cortocircuito (en sentido proximal). El método de Fick es más fiable, cuando el gasto cardíaco es pequeño y tal vez se mida una gran diferencia de oxígeno arteriovenoso.

Otra estrategia para medir el gasto cardíaco durante el cateterismo de la mitad derecha del corazón es la técnica de termodilución, en la cual se coloca un termistor en la punta de un catéter para flotación que tiene un balón y se introduce en la arteria pulmonar. Luego, a través del conducto proximal del catéter se inyecta en la vena cava o la aurícula derecha unos 10 ml de solución intravenosa a temperatura ambiente o muy fría. El termistor mide el cambio térmico resultante y se calcula electrónicamente la integral del descenso térmico en el dispositivo. Por la conservación del calor, dicha integral térmica es inversamente proporcional a la velocidad del flujo/volumen después del termistor, lo cual permite calcular en forma correspondiente el flujo sanguíneo pulmonar. A diferencia del método de Fick, el método de indicador/dilución es menos fiable cuando el gasto cardíaco es pequeño y se retrasa el tránsito de la solución fría intravenosa a través de la mitad derecha del corazón.

Cateterismo del hemicardio izquierdo

Cuando se cateteriza el hemicardio izquierdo mediante abordaje femoral, braquial o radial, se hace pasar el catéter bajo control fluoroscópico hasta la aorta central, donde se mide y se registra la presión. A continuación, se mueve el catéter de forma retrógrada a través de la válvula aórtica hasta el ventrículo izquierdo, donde se mide la presión. Si se colocó un catéter derecho, éste es el momento apropiado para la medición y el registro simultáneo de la presión en ambos hemicardios y en las arterias periféricas, así como para la determinación del gasto cardíaco por termodilución o por el principio de Fick. Esta “fotografía” hemodinámica permite cuantificar los posibles gradientes de presión a uno y otro lados de las válvulas aórtica y mitral, y calcular las resistencias vasculares periférica y pulmonar. La resistencia al flujo sanguíneo a través del lecho vascular de la circulación general es

 donde SVR es la resistencia vascular periférica (systemic vascular resistance) [(dina · s)/cm5], MAP y RA son la presión aórtica media (mean aortic pressure, MAP) y la presión auricular derecha (right atrial pressure, RA) (mmHg) respectivamente, 80 es una constante empleada para la conversión en unidades métricas, y SBF es el flujo de sangre por la circulación mayor (systemic blood flow, SBF) (L/min). La resistencia al flujo a través del lecho vascular pulmonar es

donde PVR es la resistencia vascular pulmonar (pulmonary vascular resistance, PVR) [(dina · s)/cm5]; PA, PCW y LA corresponden a la presión media de la arteria pulmonar (pulmonary artery, PA), la presión pulmonar en cuña (pulmonary capillary wedge, PCW) y la presión media de la aurícula izquierda (left atrium, LA), respectivamente (mmHg), y PBF es el flujo sanguíneo pulmonar (pulmonary blood flow, PBF) (L/min)

Cuando existe estenosis valvular resulta posible calcular la superficie del orificio valvular aplicando la fórmula de Gorlin, basada en la medición de las presiones ascendente y descendente del flujo.

donde A es el área de la válvula (cm2), flujo es el flujo sanguíneo (ml/s) que atraviesa la válvula estenosada; P  es el gradiente medio de presión (mmHg) durante el período de flujo sanguíneo y K es una constante (44.3 para la válvula aórtica y 37.7 para la mitral).

En el corazón, las presiones del ventrículo izquierdo y de la aorta deben ser esencialmente iguales en la sístole,

en tanto que las de la aurícula (presión capilar pulmonar) y ventrículo izquierdos deben ser iguales durante la

diástole, como se observa en la figura 212-1. La presencia de un gradiente de presión sistólico entre el ventrículo

izquierdo y la aorta indica una obstrucción aórtica (p. ej., estenosis aórtica calcificada) o subaórtica (p. ej.,

miocardiopatía obstructiva hipertrófica

). Por otra parte, un gradiente de presión diastólica entre la aurícula

izquierda (o la presión de enclavamiento pulmonar) y el ventrículo izquierdo por lo general sugiere una estenosis, aunque ésta también aparece en enfermedades raras como el cor triatriatum y el mixoma auricular mitral izquierdo. Una onda v prominente en la presión de enclavamiento pulmonar, que a menudo se incrementa de forma considerable con un esfuerzo ligero. La insuficiencia aórtica grave induce un ensanchamiento de la presión diferencial aórtica y equilibra las presiones ventricular izquierda y aórtica en la diástole . En presencia de cardiopatía valvular que afecta las válvulas tricúspide o pulmonar, las presiones de la mitad derecha del corazón muestran deformidades características. Entre los enfermos con insuficiencia tricuspídea grave, la gráfica de la presión auricular derecha se asemeja mucho a la de la presión ventricular izquierda. En la insuficiencia tricuspídea tanto la presión auricular derecha media como la presión ventricular derecha al final de la diástole se encuentran elevadas. En la estenosis tricuspídea se observa un gradiente de presión entre la aurícula y el ventrículo derechos durante la diástole.

Presión del ventrículo izquierdo (left ventricle, LV), de la arteria radial y presión pulmonar en cuña (PCW) de un paciente con función cardiovascular normal. Nótese la ausencia de gradiente de presión entre el LV y la arteria radial durante la sístole, y entre el LV y la PCW en la diástole.

Trazado de la presión pulmonar en cuña (PCW) y ventricular izquierda (LV) de una mujer de 40 años con estenosis mitral. Esta paciente tiene también hipertensión arterial y una elevación significativa de la presión diastólica en el LV. [Con autorización, tomado de BA Carabello, W Grossman, en Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and] Intervention, 6th ed. DS Baim, W Grossman (eds). Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Datos hemodinámicos en reposo y durante el ejercicio de un paciente con regurgitación mitral. Se muestran los trazados de la presión del ventrículo izquierdo (LV), pulmonar en cuña (PCW) y de la arteria radial antes (izquierda) y durante (derecha) el sexto minuto de ejercicio de bicicleta en decúbito supino. La PCW media y la onda v aumentan considerablemente durante el ejercicio. [Con autorización, tomado de BH Lorell, W Grossman, en Grossman's Cardiac] Catheterization, Angiography, and Intervention, 6th ed, DS Baim, W Grossman (eds). Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Regurgitación aórtica grave. Existe un equilibrio entre las presiones diastólicas en el ventrículo izquierdo (LV) y la aorta o arteria femoral (femoral artery, FA). Además, la presión diastólica en el LV al principio de la diástole supera la presión pulmonar en cuña (PCW), lo que indica el cierre prematuro de la válvula mitral (una característica de la regurgitación aórtica grave). [Con autorización, tomado de W Grossman, en Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and] Intervention, 6th ed, DS Baim, W Grossman (eds). Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

En el taponamiento cardíaco o constricción pericárdica (cap. 222) se igualan las presiones diastólicas de los ventrículos izquierdo y derecho. En el taponamiento pericárdico las presiones diastólicas aumentan gradualmente durante toda la diástole, pero en la pericarditis constrictiva cesa el llenado ventricular poco después de que se abren las válvulas mitral y tricúspide; dicha situación hace que se incremente de manera repentina la presión diastólica ventricular con una meseta de las presiones mesoventricular y televentricular que conforman el llamado signo de la raíz cuadrada.

Trazados de las presiones del ventrículo izquierdo (LV), del ventrículo derecho (right ventricle, RV) y presión pulmonar en cuña (PCW) de un paciente con pericarditis constrictiva grave. Obsérvese el patrón de descenso y meseta (“signo de la raíz cuadrada”) de las presiones diastólicas en ambos ventrículos (a la izquierda). La presión de enclavamiento o en cuña (a la derecha) muestra depresiones precoces en sístole y diástole.

La insuficiencia cardíaca congestiva debida a disfunción contráctil se asocia con alteraciones características de las ondas de presión ventricular durante el cateterismo cardíaco. Ni el aumento ni la disminución de la presión isovolémica son tan pronunciados como en el corazón normal. El aumento y la disminución de la presión muestran una pendiente reducida que se relaciona con un período de expulsión abreviado que confiere un aspecto triangular al trazado de la presión ventricular izquierda (fig. 212-6). De la misma manera, el descenso de la presión no se prolonga hasta llegar a cero, por lo que la presión ventricular izquierda mínima quizá resulte elevada. Este hallazgo hemodinámico guarda relación con el aumento del volumen telesistólico ventricular, que constituye un signo de la depresión de la función contráctil del miocardio ventricular izquierdo.

Presiones ventricular izquierda (LV) y aórtica (Ao) de un paciente con miocardiopatía dilatada avanzada. La notable lentificación de la velocidad de ascenso y descenso de la presión en el ventrículo izquierdo (alteración de la contractilidad y relajación) se traduce en un aspecto triangular de la presión diferencial LV. Además, está muy elevada la presión diastólica en el ventrículo izquierdo, lo que sugiere un aumento del volumen telesistólico y una disminución de la fracción de expulsión del LV. [Con autorización, tomado de W Grossman, en Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography,] and Intervention, 6th ed, DS Baim, W Grossman (eds). Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

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