Formas de insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca se puede describir como sistólica o diastólica, con gasto elevado o bajo, aguda o crónica, derecha o izquierda y anterógrada o retrógrada.

Estas descripciones resultan útiles en la práctica clínica, especialmente en las fases precoces, pero en las fases tardías de una insuficiencia cardíaca crónica con frecuencia desaparecen las diferencias entre ellas.

Diferenciación entre insuficiencia sistólica e insuficiencia diastólica

La diferencia entre las dos formas de insuficiencia cardíaca depende de si la anomalía principal es la incapacidad del ventrículo de contraerse normalmente y expulsar suficiente sangre (insuficiencia sistólica), o para relajarse y llenarse en forma normal (insuficiencia diastólica). Las manifestaciones de la insuficiencia sistólica se vinculan con gasto cardiaco inadecuado y aparición de debilidad, fatiga, menor tolerancia al ejercicio y otros síntomas de riego deficiente, en tanto que en el caso de insuficiencia cardíaca diastólica, las manifestaciones dependen principalmente del incremento de las presiones de llenado de los ventrículos izquierdo, derecho o ambos. La insuficiencia cardíaca diastólica suele definirse como la insuficiencia que se observa en personas con una fracción de expulsión mayor de 50 por ciento.

La insuficiencia cardíaca diastólica puede ser causada por mayor resistencia al llenado ventricular y menor capacidad diastólica del ventrículo (pericarditis constrictiva y miocardiopatías restrictiva, hipertensiva e hipertrófica), disminución de la relajación ventricular (isquemia aguda del miocardio) y fibrosis e infiltración del miocardio (miocardiopatía restrictiva). La insuficiencia cardíaca diastólica afecta más a menudo a mujeres que a varones, en particular las ancianas hipertensas. En muchos de los enfermos de insuficiencia cardíaca coexisten anomalías de la contracción y de la relajación.

Comparación entre insuficiencia cardíaca de gasto bajo y de gasto alto

La insuficiencia cardíaca de gasto bajo es consecuencia de cardiopatía isquémica, hipertensión, miocardiopatía dilatada, valvulopatías y enfermedad pericárdica, en tanto que la de gasto alto se observa en personas con menor resistencia vascular sistémica, es decir, la causada por hipertiroidismo, anemia, embarazo, fístulas arteriovenosas, beriberi y enfermedad de Paget. Sin embargo, en la práctica clínica no es fácil diferenciar entre una y otra variantes de la insuficiencia. Los límites normales del gasto cardíaco son amplios (2.2 a 3.5 L/min/m2); en muchos sujetos con insuficiencia de gasto bajo el gasto en realidad puede estar por arriba del límite inferior de lo normal, en reposo (aunque en un nivel menor del que tenía), pero no aumenta normalmente durante el ejercicio. Por otra parte, en casos de insuficiencia de gasto alto el gasto quizá no rebase los límites superiores de lo normal (aunque hubiese mostrado elevación anormal si se le hubiera medido antes de aparecer la insuficiencia cardíaca); en vez de ello quizá disminuyó hasta quedar dentro de límites normales, con la insuficiencia.

La sobrecarga hemodinámica impuesta al miocardio por el aumento del flujo es parecida a la de la insuficiencia aórtica crónica. Además, la tirotoxicosis y el beriberi pueden alterar directamente el metabolismo miocárdico, y la anemia gravísima interfiere en ocasiones con la función miocárdica al producir anoxia miocárdica, especialmente subendocárdica, en presencia de enfermedad coronaria oclusiva.

Diferenciación entre insuficiencia cardíaca aguda y crónica

Ejemplo de causas de insuficiencia cardíaca aguda son la rotura repentina de una valva cardíaca como consecuencia de traumatismo, endocarditis infecciosa o infarto masivo del miocardio en una persona que no tenía disfunción cardíaca. En la insuficiencia cardíaca aguda la disminución repentina del gasto cardíaco suele culminar en hipotensión sistémica sin edema periférico. En forma típica la insuficiencia cardíaca crónica se observa en individuos con miocardiopatía dilatada o afección de varias válvulas del corazón, y surge y evoluciona lentamente. La congestión vascular es frecuente en insuficiencia cardíaca crónica, pero la presión arterial por lo común se conserva en nivel satisfactorio hasta fecha muy tardía.

Comparación entre insuficiencia cardíaca derecha izquierda

Muchas manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca son consecuencia de la acumulación de líquido en dirección proximal (detrás) con respecto a los ventrículos inicialmente afectados. Por ejemplo, las personas con sobrecarga hemodinámica del ventrículo izquierdo (como el caso de la insuficiencia aórtica) o debilitamiento de esa cavidad por pérdida de miocitos (como ocurriría después de infarto del miocardio) terminan por mostrar disnea y ortopnea como consecuencia de congestión pulmonar, cuadro conocido como insuficiencia. Cuando la anomalía primaria afecta predominantemente el cardíaca izquierda ventrículo derecho (como sería el caso de hipertensión pulmonar primaria que es consecuencia de tromboembolia pulmonar crónica), los síntomas que resultan de la congestión pulmonar son poco comunes y destacan el edema, hepatomegalia congestiva y distensión venosa sistémica, es decir, manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíacaderecha . Los haces musculares que integran ambos ventrículos son continuos y las dos cavidades comparten una pared común que es el tabique interventricular. Los cambios bioquímicos que acaecen en el miocardio en la insuficiencia cardíaca (cap. 215) por lo común afectan dicha capa muscular en los dos ventrículos. En consecuencia cuando ha persistido insuficiencia cardíaca meses o años, quizá sea imposible localizar el exceso de líquido detrás de un ventrículo.

Comparación entre insuficiencia cardíaca retrógrada y anterógrada

Ha surgido controversia en cuanto al mecanismo de las manifestaciones clínicas que son consecuencia de insuficiencia cardíaca. El concepto de insuficienciaplantea que en la insuficiencia, uno u otro ventrículos no cardíacaretrógrada vaciarán su contenido o no se llenarán normalmente. Como consecuencia, aumentan las presiones en la aurícula y el sistema venoso por detrás del ventrículo en insuficiencia (en sentido proximal) y aparecen retención de sodio y agua como consecuencia del incremento de las presiones venosa y capilar sistémica y el trasudado del líquido al interior del espacio intersticial pulmonar o sistémico. Por otra parte, los partidarios de la hipótesis de insuficiencia cardíacasostienen que las manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca anterógrada son resultado directo del vaciamiento inadecuado de sangre en el árbol arterial. Según dicho concepto, la retención de sodio y agua es consecuencia del menor riego de los riñones y de la resorción excesiva de sodio en túbulos proximal y distal, esta última por activación del sistema de renina-angiotensina-aldosterona (renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS).

La rapidez con que comienza la insuficiencia cardíaca suele influir en las manifestaciones clínicas. Por ejemplo si se destruye repentinamente una gran parte del ventrículo izquierdo, como ocurre en el infarto del miocardio, la persona puede morir de edema pulmonar agudo, que es una manifestación de insuficiencia retrógrada . Si el sujeto sobrevive después del cuadro agudo, pueden surgir manifestaciones clínicas que son consecuencia de disminución a largo plazo del gasto cardiaco, que incluyen retención anormal del líquido dentro del lecho vascular sistémico, lo cual es una manifestación de la insuficiencia anterógrada.

Retención de sodio y agua

Al disminuir el volumen de sangre impulsada por el ventrículo izquierdo y que llega al lecho vascular sistémico, se activa una serie compleja de ajustes que al final originarán la acumulación anormal de líquido; todo lo anterior ha sido considerado como una espada de dos filos. Muchas de las manifestaciones clínicas molestas de insuficiencia cardíaca como la congestión y edema pulmonares son consecuencia de la retención excesiva de líquido. Sin embargo, dicha acumulación anormal y la expansión del volumen sanguíneo que la acompañan también constituyen un mecanismo compensador importante que tiende a conservar el gasto cardiaco y el riego a órganos vitales. Excepto en las etapas terminales de insuficiencia cardíaca, el ventrículo opera siguiendo una curva de función ascendente aunque deprimida y aplanada  y hay que considerar que el incremento del volumen telediastólico ventricular, característico de insuficiencia cardíaca, es un recurso para conservar el menor gasto cardíaco a pesar de que origine congestión de venas pulmonar, sistémicas o de ambas estructuras.