Clasificacion de las endocrinopatias

Suelen dividirse en seis grandes tipos, los cuales pueden imbricarse entre sí, de forma que estados de hipofunción hormonal pueden acompañarse de manifestaciones debido a una hipersecreción de otras hormonas.

Producción hormonal deficiente

En este tipo de endocrinopatías se halla disminuida o totalmente abolida la síntesis de una o varias hormonas. Puede deberse a diferentes y variados procesos que al afectar de forma aguda o, con mayor frecuencia, crónica a una glándula endocrina, conducen a su destrucción; en otros casos puede tratarse de trastornos con génitos con falta de desarrollo o con desarrollo deficiente de una glándula (atireosis o tiroides sublingual en casos de cretinismo esporádico congénito) o defectos enzimáticos congénitos que impiden la síntesis hormonal (hipotiroidismos congénitos) disenzimáticos con bocio o sin él). Mediante técnicas de análisis de restricción del DNA es posible detectar déficit de hormona de crecimiento por una deleción del gen que codifica su síntesis. También defectos en la conversión de prohormonas pueden conducir a una deficiencia hormonal. En muchos casos la causa que conduce a una producción hormonal deficiente no se conoce.

Producción hormonal excesiva

Existe hiperproducción de una hormona y sus causas son diversas; en muchos casos se trata de hiperplasias o tumores, adenomas o carcinomas que afectan una glándula endocrina y producen una secreción hormonal excesiva (síndrome de Conn, feocromocitoma, etc.); otras veces los tumores pueden localizarse fuera de las glándulas endocrinas, pero en tejidos que en estas circunstancias presentan capacidad para secretar hormonas (producción ectópica de hormona adrenocorticotropa [ACTH] por carcinomas pulmonares de células pequeñas, tumores carcinoides, etc.). Existen hiperfunciones glandulares que obedecen a la aparición de sustancias estimulantes de la glándula y que aparecen en el contexto de trastornos autoinmunes (p. ej., enfermedad de Graves-Basedow).

Producción de hormonas anómalas

Aun cuando es poco frecuente, cada vez se conocen más casos de producción de hormonas anómalas en su estructura y, por tanto, funcionalmente inactivas. Esto es lo que ocurre en algunos casos de enanismo hipofisario con producción de formas moleculares anormales de hGH que no pueden inducir la síntesis de factores de crecimiento (como el factor de crecimiento similar a la insulina, IGF-I) y, por tanto, no estimulan el crecimiento. Lo mismo ocurre en algunas formas de diabetes mellitus en la que hay síntesis de una molécula anómala de insulina.

Resistencia a la acción de la hormona

En esta endocrinopatía, de naturaleza adquirida o hereditaria, existiría una falta de respuesta de la célula diana a su hormona; se ha descrito para muchas hormonas: parathormona, andrógenos, insulina, vasopresina, etc. Implica la presencia de defectos en los receptores de membrana o citoplasmáticos (como consecuencia de mutaciones localizadas en diferentes exones del gen del mismo receptor y también de la influencia de otros determinantes genéticos), trastornos en el metabolismo de la hormona dentro de la célula y otras alteraciones que impedirían la acción de la hormona. De forma característica, estos cuadros de resistencia a la acción hormonal cursan con concentraciones generalmente elevadas de la hormona implicada.

Alteraciones en el transporte y el metabolismo hormonales

Sólo aparece endocrinopatía en circunstancias especiales (no fisiológicas), ya que en condiciones normales los cambios en la concentración de proteínas de transporte, al modificar la tasa de hormona libre, inciden sobre la producción hormonal que se adapta al tipo de desviación producido. Sin embargo, en circunstancias especiales, por ejemplo un paciente con insuficiencia suprarrenal crónica, que, además del tratamiento esteroide sustitutivo, recibe algún otro fármaco que aumenta la metabolización hepática del cortisol, pueden aparecer manifestaciones de insuficiencia suprarrenal con la administración de las dosis habituales normales.

Alteración simultánea de varias hormonas

Puede ocurrir cuando hay afectación de glándulas endocrinas que sintetizan varias hormonas, como es el caso de la adenohipófisis, cuya destrucción total conduce a un cuadro de panhipopituitarismo con la aparición de múltiples déficit hormonales. Otras formas de endocrinopatía con afección múltiple serían los síndromes hereditarios de neoplasias endocrinas múltiples (MEN). El gen para el MEN tipo IIa está localizado en la región centromérica del cromosoma 10; actualmente, el análisis de polimorfismos de los fragmentos de restricción y, sobre todo, mutaciones del protooncogén RET permitirían identificar con un alto grado de certeza a los familiares con riesgo de sufrir el síndrome y aplicar en ellos las pruebas periódicas de detección.

Exploración de la función endocrina

Los procedimientos empleados en la clínica pueden resumirse en los siguientes: Determinación de las concentraciones plasmáticas de las hormonas. Con la aplicación de métodos muy sensibles de radioinmunoanálisis (RIA) y sobre todo los radioinmunométricos (IRMA) se han podido medir las bajas concentraciones circulantes en plasma de la mayoría de las hormonas. Hay que tener presente que en el caso de las hormonas que presentan una pulsatilidad en su secreción, la determinación de un valor aislado puede no ser significativa. Por esta razón se recomienda realizar su determinación a partir de una mezcla (pool) de tres alícuotas de plasma obtenidas de tres extracciones realizadas en un intervalo de 20-30 min. Asimismo, atendiendo a la gran variabilidad del intervalo u oscilación normal de algunas hormonas, se aconseja practicar determinaciones simultáneas de una hormona periférica y de su hormona trófica correspondiente, por ejemplo T4 y hormona tirostimulante (TSH), con lo que es posible evitar errores interpretativos de ciertos resultados situados en el límite normal bajo.

Para las hormonas que presentan un ritmo de secreción circadiano, las extracciones de sangre deben hacerse conociendo su variación diurna; este es el caso del cortisol. Por lo que se refiere a la determinación de hormonas gonadales y gonadotropinas en la mujer en etapa reproductiva, hay que conocer el momento preciso del ciclo durante el cual se han practicado las determinaciones hormonales.

Determinación de la excreción urinaria de hormonas o desus metabolitos

Tienen la ventaja sobre las determinaciones hormonales plasmáticas de que, si se realizan con las debidas garantías de buena recogida de orina, exclusión de enfermedad renal que pueda modificar la tasa de excreción y otras circunstancias, representan un reflejo de la tasa de producción hormonal de 24 h, lo que da una idea más exacta del estado funcional de una glándula. Sin embargo, las mediciones urinarias se sustituyen en la mayoría de los casos por las determinaciones hormonales plasmáticas, para evitar aquellos inconvenientes. Cuando se realizan determinaciones en orina hay que evaluar simultáneamente la excreción de creatinina, que suele mantenerse constante (pequeña variación de menos del 20%), y cuyo promedio en 24 h para la mujer es de 1 g y para el varón de 1,8 g; variaciones importantes de estos valores indicarían una mala recogida de orina.

Determinación de las tasas de producción y secreción

En general existen técnicas complicadas que requieren la administración de hormonas o metabolitos marcados radiactivamente, con lo cual su realización queda limitada a unos pocos centros diagnósticos. Con estas técnicas se mide la tasa de aclaramiento de una hormona y, conociendo sus niveles plasmáticos, se puede calcular su tasa de producción.

Pruebas hormonales dinámicas

Consisten en estimular o inhibir una hormona determinada, para investigar su capacidad de reserva o su estado de regulación. Se utilizan en los estados de hipofunción e hiperfunción cuando el diagnóstico no puede establecerse con determinaciones simples plasmáticas o urinarias. En general se utilizan pruebas de estimulación cuando se sospecha una hipofunción hormonal, y de supresión cuando se supone que existe una hiperfunción.