Ecocardiografía bidimensional

La ecocardiografía bidimensional se basa en la reflexión de los ultrasonidos sobre las estructuras cardíacas. Las imágenes se toman a partir de varias ventanas acústicas con distintas rotaciones del transductor, de forma que se visualiza todo el corazón y los grandes vasos en tiempo real y en distintos planos bidimensionales. Casi toda la información de un estudio se obtiene del análisis visual de las imágenes 2D, aunque es posible hacer mediciones objetivas de las dimensiones del corazón. El ecocardiograma transtorácico (transthoracic echocardiogram, TTE) se efectúa colocando un transductor manual directamente sobre la pared torácica. En determinados pacientes se lleva a cabo una ecocardiografía transesofágica, en la que se monta un transductor por ultrasonidos en el extremo de un endoscopio colocado en el esófago y dirigido a las estructuras cardíacas, de forma que se obtengan imágenes de alta resolución de las estructuras posteriores.

Usos clínicos de la ecocardiografía

Ecocardiografía bidimensional
Cavidades cardíacas
Tamaño de las cavidades
Ventrículo izquierdo
Hipertrofia
Anomalías regionales del movimiento parietal
Válvulas
Morfología y movilidad
Pericardio
Derrame
Taponamiento
Masas
Grandes vasos

Ecocardiografía de esfuerzo
Bidimensional
Isquemia miocárdica
Miocardio viable
Doppler
Valvulopatía

Ecocardiografía Doppler
Estenosis valvular
Gradiente
Región valvular
Insuficiencia valvular
Semicuantificación
Presiones intracardíacas
Flujo volumétrico
Llenado diastólico
Cortocircuitos intracardíacos

Ecocardiografía transesofágica
Imágenes transtorácicas insuficientes
Enfermedad aórtica
Endocarditis infecciosa
Origen de la embolia
Prótesis valvular
Intraoperatoria

Los equipos ecocardiográficos actuales son portátiles, con lo que pueden transportarse cómodamente y colocarse junto a la cabecera del paciente. Así pues, una de las principales ventajas de la ecocardiografía sobre otras técnicas de imagen consiste en la posibilidad de obtener imágenes instantáneas de las estructuras cardíacas para su interpretación inmediata, incluso en los servicios de urgencias o traumatología o en las unidades de cuidados intensivos. Hoy día se cuenta con unidades ecocardiográficas portátiles que pesan menos de 3 kg, lo que permite realizar el estudio con facilidad y mayor movilidad. El aparato puede colocarse a la cabecera del enfermo. Los instrumentos prototípicos podían generar imágenes bidimensionales, pero ahora se cuenta con unidades que también realizan estudios Doppler de modalidades pulsada, de onda continua y de color. Por ser cada vez más compactas y funcionales, las unidades mencionadas se convertirán en un futuro cercano, en instrumentos esenciales para la exploración física.

Una de las limitaciones de la ecocardiografía bidimensional por vía transtorácica reside en la imposibilidad de obtener imágenes de gran calidad de todos los pacientes, en especial de aquéllos con pared torácica gruesa o enfermedad pulmonar grave. Las ondas de ultrasonido apenas atraviesan el parénquima pulmonar. La exactitud diagnóstica del ecocardiograma depende en gran medida de las personas encargadas de utilizar el equipo y de interpretar el estudio.

Tamaño y función de las cámaras cardíacas

La ecocardiografía bidimensional constituye la técnica de imagen ideal para valorar el tamaño y la función del ventrículo izquierdo (left ventricle, LV) (fig. 211-1). Los especialistas experimentados pueden evaluar de forma cualitativa el tamaño del ventrículo y la función sistólica directamente sobre la imagen bidimensional (fig. 211-2). La evaluación cuantitativa del tamaño y la función del ventrículo izquierdo se hace por medio de calibradores electrónicos (que miden las dimensiones del eje corto del LV en sístole y diástole) o por ecocardiografía cuantitativa 2D. Con esta última se obtienen los perfiles endocárdicos de la cavidad del LV durante la sístole y la diástole, para después “cotejar” las áreas dentro del LV con los modelos computadorizados de la misma cámara con el fin de conocer los volúmenes sistólico y diastólico. La presencia o ausencia de anormalidades en la cinética parietal se pueden evaluar visualmente al examinar el movimiento endocárdico regional y también el engrosamiento parietal. La ecocardiografía 2D es útil en el diagnóstico de hipertrofia del ventrículo izquierdo, en la cual se observa mayor espesor de la pared. Por análisis visual se valoran los tamaños de otras cámaras que incluyen la aurícula izquierda y las que están en la mitad derecha del corazón. La ecocardiografía 2D no sirve para el análisis cuantitativo del tamaño y la función del ventrículo derecho debido a la compleja geometría de dicha cámara.

 Imagen fija de una ecocardiografía bidimensional practicada a una persona sana. Arriba: proyección paraesternal longitudinal durante la sístole y la diástole (izquierda) y la sístole (derecha). En la sístole se observa engrosamiento del miocardio y menor tamaño del ventrículo izquierdo (LV). Las valvas son finas y están muy abiertas. Abajo: proyección paraesternal del eje corto durante la diástole (izquierda) y la sístole (derecha), en la que se aprecia un descenso del tamaño del ventrículo izquierdo durante la sístole y un aumento del grosor parietal. LA, aurícula izquierda (left atrium); RV, ventrículo derecho (right ventricle); Ao, aorta.

Proyección apical de las cuatro cavidades de un paciente con miocardiopatía dilatada. El ventrículo izquierdo (LV) está dilatado y su tamaño apenas varía entre la diástole (izquierda) y la sístole (derecha). RV, ventrículo derecho; RA, aurícula derecha (right atrium); LA, aurícula izquierda.

Anormalidades valvulares

La ecocardiografía 2D es el mejor método disponible para el estudio imagenológico de la morfología y los movimientos de las válvulas cardíacas (fig. 211-1). Permite analizar el grosor y la movilidad de las valvas, la calcificación valvular y el aspecto de las estructuras subvalvulares y supravalvulares. El engrosamiento y la pérdida de movilidad de la válvula indican estenosis. Este estudio también es el mejor para establecer el diagnóstico de estenosis mitral, que produce la típica deformación en cuerda trabada y, durante la diástole, en cúpula. La magnitud de la estenosis se determina midiendo directamente con un planímetro el orificio de la válvula mitral desde la proyección del eje menor. La ecocardiografía 2D también identifica la presencia y la etiología de las estenosis de las válvulas semilunares. Sin embargo, la valoración de la gravedad de la estenosis es menos fiable y se precisa una ecocardiografía Doppler.

El diagnóstico de insuficiencia valvular también requiere de ecocardiografía Doppler, pero el método 2D resulta de utilidad para determinar la causa de la insuficiencia. La dilatación anular, el prolapso, los movimientos anómalos de las valvas, las vegetaciones y la afección reumática también se diagnostican por ecocardiografía 2D, método que también permite calcular la respuesta del ventrículo izquierdo a la sobrecarga de volumen.

Enfermedad pericárdica

La ecocardiografía 2D constituye la mejor técnica de imagen para detectar el derrame pericárdico, que se visualiza fácilmente como una estructura ovoide ecotransparente de color negro alrededor del corazón. En los pacientes con inestabilidad hemodinámica por taponamiento pericárdico, los signos ecocardiográficos típicos son colapso del ventrículo derecho y de la aurícula derecha y dilatación de la vena cava inferior (véase la fig. 222- 2). En los enfermos con taponamiento subclínico no siempre se detectan estos rasgos en la ecocardiografía 2D. Sin embargo, si en el Doppler se observa que la velocidad de entrada varía con la respiración, se puede establecer el diagnóstico de presión pericárdica elevada (véase la fig. 222- 3). La pericardiocentesis guiada por ecocardiografía se ha convertido en un tratamiento de referencia. Con el ecocardiograma bidimensional se visualiza directamente la ubicación del derrame pericárdico en relación con el punto de entrada y, gracias a esta técnica, ha disminuido la tasa de complicaciones. Resulta difícil evaluar el engrosamiento del pericardio mediante la ecocardiografía bidimensional pues sólo proporciona indicios sutiles de constricción pericárdica por el aumento de la interacción ventricular; para confirmar el diagnóstico es preciso practicar un Doppler.

Masas intracardíacas

Las masas intracardíacas pueden visualizarse con la ecocardiografía bidimensional siempre que se disponga de una calidad de imagen adecuada. Las masas sólidas aparecen como una estructura ecodensa localizada en el interior de las cámaras cardíacas o infiltrada en el miocardio o el pericardio (véase la fig. 223-1). Aunque el examen ecocardiográfico no proporciona la confirmación anatomopatológica de la etiología de una masa, en determinadas circunstancias se puede sospechar el diagnóstico por su aspecto y movilidad, así como por la apreciación de anomalías concomitantes. Los trombos del ventrículo izquierdo adoptan la forma de una estructura ecodensa, de ordinario en la región apical, y se acompañan de anomalías regionales de la movilidad parietal. El aspecto y la movilidad del trombo pronostican fenómenos embólicos. El mixoma auricular se diagnostica por la aparición de una masa móvil y bien delimitada unida al tabique interauricular. Las prominencia benignas de estructuras, como la infiltración lipomatosa dely el anillo mitral calcificado, adoptan la forma de una masa cardíaca. A veces se tabique auricular precisan las imágenes de alta resolución proporcionadas por la ecocardiografía transesofágica para obtener una delimitación más exacta de las masas miocárdicas.

Enfermedad aórtica

La ecocardiografía bidimensional proporciona información sobre las enfermedades de la aorta. Con el método transtorácico se visualizan la parte proximal de la aorta ascendente, el cayado aórtico y la aorta descendente distal. Cuando se detecta una dilatación aórtica, se recomienda recurrir a la ecocardiografía bidimensional para un seguimiento seriado. La presencia de un colgajo de la íntima en un ecocardiograma transtorácico indica una disección aórtica. No obstante, el diagnóstico definitivo precisa de ecocardiograma transesofágico.