Coartación de la aorta

El estrechamiento o constricción de la luz de la aorta puede localizarse a cualquier nivel de su longitud, pero con más frecuencia se produce distalmente al origen de la arteria subclavia izquierda, cerca de la inserción del ligamento arterioso. La coartación aflige aproximadamente a 7% de los pacientes con una cardiopatía congénita y es dos veces más frecuente en los varones que en las mujeres; la lesión también aparece a menudo en la disgenesia gonadal. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y grado de estenosis, así como de la presencia de anomalías cardíacas asociadas, en general, válvula aórtica bicúspide. La dilatación aneurismática arterial del polígono de Willis conlleva gran riesgo de rotura y muerte súbita.

La mayoría de los niños y adultos jóvenes con coartación aislada están asintomáticos. Puede haber cefalea, epistaxis, frialdad de las extremidades y claudicación con el ejercicio, y se debe sospechar una alteración del aparato cardiovascular cuando se detecta en la exploración física un soplo o hipertensión en las extremidades superiores y ausencia o disminución notable de los pulsos femorales. Los vasos colaterales dilatados y pulsátiles se pueden palpar en los espacios intercostales anteriores, en la axila o, posteriormente, en el área interescapular. Las extremidades superiores y el tórax pueden estar más desarrollados que las extremidades inferiores. Un soplo mesosistólico en la parte anterior del tórax, la espalda y las apófisis espinosas puede transformarse en continuo si la luz está lo bastante estenosada como para producir un chorro a gran velocidad durante todo el ciclo cardíaco. Otros soplos sistólicos y continuos en la pared lateral del tórax pueden reflejar el aumento del flujo en los vasos colaterales dilatados y tortuosos. El electrocardiograma suele revelar una hipertrofia ventricular izquierda. Las radiografías tal vez muestren dilatación de la arteria subclavia izquierda en la parte alta del borde mediastínico izquierdo y dilatación de la aorta ascendente. La escotadura de la aorta en el lugar de la coartación y la dilatación preestenótica y posestenótica (el signo del “3″) en el borde paramediastínico izquierdo son casi patognomónicas. Las muescas en las costillas, un importante signo radiológico, se deben a la erosión causada por los vasos colaterales tortuosos. Las proyecciones paraesternal y supraesternal de la ecocardiografía bidimensional identifican la localización y tamaño de la coartación, en tanto que los estudios con Doppler registran y cuantifican el gradiente de presión. La ecocardiografía transesofágica y resonancia magnética, o angiografía digital, visualizan el tamaño y gravedad de la obstrucción y arterias colaterales asociadas. En los adultos, el cateterismo cardíaco está indicado sobre todo para valorar el estado de las arterias coronarias.

Los principales riesgos se deben a la grave hipertensión y consisten en desarrollo de aneurismas y hemorragias cerebrales, disección o rotura (o ambas) de la aorta, arteriosclerosis coronaria prematura, insuficiencia ventricular izquierda y endocarditis infecciosa.

Tratamiento

En general, el tratamiento es quirúrgico; habitualmente se realiza la resección y anastomosis término-terminal o la angioplastia con un injerto de arteria subclavia, aunque a veces hay que utilizar un injerto tubular, parche o conducto de derivación si el segmento obstruido es largo. La hipertensión sistémica posoperatoria, en ausencia de coartación residual, parece estar en relación con la duración de la hipertensión antes de la intervención. La dilatación percutánea con globo de la coartación aórtica nativa no operada suscita controversia, pero suele dar buen resultado para la recoartación posoperatoria; en general, se deja colocada una prótesis coronaria.