Artrosis

Es una denominación genérica para las afectaciones que cursan con el deterioro del cartílago hialina articular y que origina la alteración del hueso yuxtaarticular, así como la de los tejidos articulares y periarticulares blandos. En estadios avanzados de afectación, el cartílago puede llegar a desaparecer y, paralelamente, el hueso se va degenerando, con lo que aparecen osteófitos que se sitúan en los bordes articulares.

La artrosis puede aparecer por distintas causas:

• a) Por sobre carga de presión en las articulaciones ( factor mecánico-funcional), debida a la concentración de fuerzas en una actividad laboral
• b) En articulaciones previamente lesionadas por traumatismo (factor traumático)
• c) Por artritis cuando se producen inflamación y sinovitis que lesionan el cartílago
• d) Puede existir un factor hereditario, endocrino y metabólico

  La poliartrosis se distribuye tanto en las grandes como en las pequeñas articulaciones. En las manos, la distribución de la afectación es muy característica: puede aparecer con dolor e inflamación intensa o, por el contrario, desarrollarse de forma lenta y sin dolor. Las articulaciones implicadas con mayor frecuencia son la trapeciometacarpiana del pulgar, que origina la “rizartrosis del pulgar” la cual, en su forma más grave, produce una luxación y origina la incapacidad para la separación del pulgar del borde radial de la mano, con lo que éste se coloca en una aducción permanente. Las articulaciones MCF raramente se ven afectadas; cuando esto ocurre, la afectación suele ser secundaria a la inflamación de toda la mano (Mano de Missouri). Sin embargo, las articulaciones IFP e IFD son las que se ven afectadas con mayor frecuencia. La topografía de la mano cambia de forma importante: en las articulaciones IFP aparece un engrosamiento de predominio laterodorsal que constituye los nódulo de Bouchard (la mayoría de las veces no suelen existir signos de inflamación y el dolor puede ser moderado). Las articulaciones IFD son las más afectadas; se producen los nódulos de Heberden, que colocan la falange distal en semiflexión con un engrosamiento bilateral y dorsal; con frecuencia estos nódulos son muy dolorosos, y producen incapacidad para ejercer      algunas profesiones, ya que los roces llevan al sufrimiento y al rechazo a los contactos. La distribución en los dedos resulta muy caprichosas, ya que los nódulos pueden aparecer en cualquier dedo de forma aislada o incluso en todo los dedos. Los nódulos de Heberden y los de Bouchard pueden aparecer simultáneamente en la misma mano, en los mismo dedos o en distintos.  En el control radiológico se puede apreciar la desaparición de la línea articular, así como osteofítos laterodorsales. La incapacidad funcional dependerá de la profesión del sujeto. En el caso del ama de casa, la incapacidad es relativa. En una fase temprana de la artrosis aparece un signo subjetivo muy común: la “rigidez matutina”. La mano está hinchada y rígida, con incapacidad  para flexionar los dedos totalmente. Es una incapacidad molesta, pero que va desapareciendo durante las primeras horas de la mañana con la actividad. Cuando la rigidez se une a la artrosis de las articulaciones interfalángicas, es difícil vencerla, y el sujeto debe aprender a dominar esta rigidez si no quiere perder el movimiento de flexión total de los dedos.

RIZARTROSIS:

La artrosis de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar se denomina RIZARTROSIS; ésta puede asociarse con una inflamación de los elementos periarticulares blandos. La rizartrosis primitiva se produce con mayor frecuencia en la mujeres posmenopáusicas. El individuo empieza a usar mal el pulgar para evitar el dolor, lo que origina la aparición de una debilidad muscular del aparato estabilizador de la articulación trapeciometcarpiana. El metacarpo comienza a perder la capacidad de deslizarse sobre el trapecio en el movimiento de adución y se desplaza más hacia fuera, perdiendo la holgura mecánica necesaria para permitir el deslizamiento de ambas caras articulares; de esta forma se restringe la amplitud de los movimientos, y llega a producirse, incluso, una luxación. El sujeto en este punto es incapaz de colocar la mano totalmente plana sobre la superficie de apoyo, con una concavidad permanente del arco transverso que se extiende desde el pulgar a la base del quinto dedo. Si el sujeto llega aplanar la mano le ocasionará dolor. Topográficamente, se observa una protuberancia en la zona de la raíz del dedo pulgar, que corresponde a la base del primer metacarpiano que se ha deslizado hacia fuera del trapecio, con una depresión en éste. El sujeto estará incapacitados para realizar la abducción correcta del pulgar, lo que le impedirá abarcar los objetos de gran tamaño y le llevará a sustituir la función haciendo una extensión impropia de la falange distal (hiperextensión); a consecuencia de ello, el aparato flexor de la falange distal se alarga, mientras que el extensor largo se acorta, y el flexor largo pierde la fuerza necesaria para la realizar una flexión correcta de aquélla.

Tratamiento:

1. Conservar y /o ampliar el primer espacio interdigital para poder abarcar los objetos de gran tamaño (botellas) sin causar una sobrecarga articular.
2. Conservar o restablecer el alineamiento óseo correcto de la articulación trapeciometacarpiana.
3. Prevenir la luxación de esta articulación
4. Disminuir el dolor
5.  Evitar la hiperextesión de la falange distal
6. Trabajar y potenciar la musculatura intrínseca del primer espacio interdigital fortaleciendo también el flexor profundo, el extensor corto y el abductor del pulgar
7. Evitar el acortamiento o alargar las fibras musculares del aductor y del extensor largo del pulgar.
8. Realizar la reprogramación de la pinza término-terminal de la que a menudo existe una apraxia por desuso.

El tratamiento puede dividirse en tres fases dependiendo de la gravedad y del historial de la evolución previa al tratamiento:  

• 1. Una primera fase de dolor e inflamación
• 2. Una segunda fase de tratamiento realizado por el terapeuta y en la que enseña al paciente a autotratarse.
• 3. Una tercera fase de autotratamiento con control médico-terapeuta que será más o menos largo dependiendo de la evolución hacia la mejoría

  En la fase de dolor e inflamación se colocará una férula de reposo con una buena alienación ósea del pulgar para evitar la sobrecarga articular, y se entrenarña al paciente en el uso de la mano con suplencias para que no intervenga el pulgar en las actividades  de la vida diaria. La férula deberá moldearse en el propio paciente, en una angulación de la muñeca de 30 º y se confeccionará de tal forma que pueda retirarse para que el paciente pueda asearse o lavarse las manos. Con elle suplirá la actividad del pulgar, lo que consiste en servirse de la eminencia tenar y de los cuatro últimos dedos para coger objeto, o del uso del índice y del corazón para manipularlos como en el caso de coger una llave entre los dedos o una servilleta. Asimismo, pueden modificarse los útiles de trabajo. Con esta férula el paciente aprenderá a no servirse del pulgar. En una segunda fase, en la que el dolor y la inflamación ya han disminuido, la férula podrá retirarse durante el día y podrá suplirse por una férula funcional que permita al paciente realizar la tareas con un buen alineamiento y sin sobrecarga articular, evitando la aducción del pulgar. El terapeuta le enseñará en qué consiste el tratamiento y la importancia que tiene realizarlo en el domicilio. Debe mentalizarse al paciente de la necesidad de autotratamiento destacando que es más importante que haga pocos ejercicios varias veces a lo largo de el día que un tratamiento intensivo una sola vez al día, ya que en las artrosis aparecen esporádicamente y en distintas etapas las crisis de dolor y que las deformaciones suelen ser irreversibles. En la tercera fase, el paciente ya no recibe tratamiento pero se revisarán los ejercicios que es la han enseñado y comunicará las actividades que realiza, si aparece o no dolor; con qué frecuenta lleva a cabo el tratamiento; la mejoría que ha experimentado, y si utiliza la férula funcional para las actividades de la vida diaria (el grado de deterioro de ésta indicará si efectivamente la utiliza).

El tratamiento consistirá en:

1. Termoterapia (baños de parafina)
2. Crioterapia (inmersiones en agua helada)
3. Manipulaciones óseas.
4. Ejercicios de destreza y potenciación funcional de la mano.

La termoterapia y la crioterapia se utilizarán dependiendo del criterio médico. El tratamiento puede empezarse con baños de parafina y finalizarlo con la inmersión de la mano en agua con hielo; algunos pacientes refieren que la crioterapia les produce “consuelo”, mientras que la parafina les “ablanda y les suaviza las manos”.

Los ejercicios a realizar son los siguientes:

1. Tracción manual en sentido longitudinal con rotación con el objetivo de separar las superficies articulares del metacarpo y del trapecio. El agarre para realizar esta manipulación se realiza cogiendo el dedo a través de la eminencia tenar, girando el dedo, como si se atornillara y destornillara, al mismo tiempo que se tracciona de proximal a distal cuidando de alinear adecuadamente los segmentos óseos, formas de agarre y auto movilización y dirección de la tracción. 2. Realizar la pinza término-terminal del índice manteniendo el espacio interdigital y la flexión correcta de las falanges del pulgar (formar una “O”). 3. Proyección, en trabajo sinérgico del índice y del pulgar, hacia delante y en sentido longitudinal, como si los dedos crecieran, siempre poniendo especial atención en alinear los segmentos óseos. 4. Abrir de forma activa el primer espacio interdigital colocando la mano plana sobre la mesa sin cargar sobre ella y estabilizando la muñeca en pronación sin que aparezca movimiento alguno de supinación. El movimiento debe ser puro en la articulación trapeciometacarpiana haciendo trabajar el extensor corto y el abductor, y evitando que se produzca la hiperextensión de las articulaciones MCF e interfalángica del pulgar. 5. Coger objetos pequeños haciendo pinza con los demás dedos, uno por uno, controlando la apertura del primer espacio interdigital y proximal del pulgar de forma simultánea. 6. Distensión de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar, en dos tiempos, de forma activa. Con la mano en puño y el pulgar sujeto por los otros dedos, realizar una inclinación cubital; debe mantenerse en esta postura 5 s y volver a la posición de partida; debe producirse un mínimo de dolor y actuar de forma lenta y progresiva. 7. Relajación consciente del dedo. Poner especial atención en colocar la mano relajada evitando la contracción en extensión de la última falange del pulgar.

NÓDULOS DE HEBERDEN:

Los nódulos de Heberden son engrosamientos óseos que se aprecian sobre todo en las articulaciones distales de los dedos, y que cursan con inflamación y dolor. Pueden aparecer en un solo dedo o en todos, y también pueden ser bilaterales (en ambas  manos), aunque no de forma simétrica. Debido al engrosamiento, la articulación tiende a colocarse en una ligera flexión que puede llegar a consolidarse con la cronicidad. En la fase inicial aparecen dolor e inflamación, que persisten durante meses. En esta fase, a la palpación se aprecia una consistencia no excesivamente dura del nódulo. Sin embargo, en la fase de cronicidad desaparece la inflamación y la consistencia es más dura, como de tipo óseo, y el volumen del engrosamiento se reduce. Desde el punto de vista funcional, resulta medianamente invalidante. La incapacidad se debe sobre todo al dolor que se experimenta en los roces y a los pequeños choques que recibe en las actividades de manipulación, aunque cuando se está formando puede aparecer un dolor punzante.

Tratamiento:

Desde el principio está dirigido a proteger al paciente del dolor, a reducir la inflamación y a evitar la angulación en flexión de la falange distal; para ello se emplean los siguientes métodos

• 1. Baños de parafina y/o crioterapia
• 2. Reposo articular con férula
• 3. Estiramiento de las partes blandas palmares
• 4. Masaje del nódulo

NÓDULOS DE BOUCHARD:

Estos engrosamientos en ocasiones no aparecen sin dolor excesivo, pero limitan de forma importante el movimiento del dedo, sobre todo a la flexión, lo que impide la prensión total al coger objetos con todos los dedos; suelen asociarse a una rigidez matutina, por lo que en el momento de levantarse se produce una mayor incapacidad.

Tratamiento:

El tratamiento debe ser prolongado para evitar que la articulación se quede totalmente rígida, sin posibilidad del movimiento de flexión. Se debe enseñar al paciente a mantener cerrada toda la mano durante cortos periodos de tiempo cuando siente rigidez, flexionando los dedos de forma progresiva, así como colocarse un vendaje compresivo (bien en toda la mano o sólo en el dedo afecto) con el dedo en flexión cuando sienta que éste se queda más rígido. En momentos de dolor más intenso el paciente podrá ponerse un férula de forma de ojal de protección, aunque con angulación de 15 º de flexión para que repose la articulación implicada.

Rigidez matutina:

El paciente siente un endurecimiento articular, sobre todo al despertarse por la noche o por la mañana. Se puede autotratar  ya en la cama; se le debe aconsejar que cuando sienta los dedos rígidos al cerrar la mano realice ejercicios flexionando aquellos al máximo y manteniendo la posición durante unos minutos apretando el puño de forma progresiva, a continuación debe abrir y cerrar la mano varias veces hasta lograr el máximo de amplitud. Cuando a causa de esta rigidez el sujeto va perdiendo amplitud en el movimiento, será conveniente enseñarle a que se coloque la venda elástica con la mano en puño al menos una vez al día y, si es posible, dos veces al día.