Artritis Reumatoide

Es una enfermedad crónica que afecta a las articulaciones y que se desarrolla por brotes de dolor e inflamación. La forma polirticulares afecta a un gran número de articulaciones. La causa de la enfermedad no está bien determinada, ya que no existen pruebas fidedignas de su etiología, aunque se sabe que está producida por el depósito intraarticular de complejo inmunes o por microorganismos. El tejido afectado en un principio es la sinovia, que produce un aunmento de la producción del líquido sinovial (sinovitis) muy agresivo, y que puede conducir a la lesión de un gran números de tejidos articulares y periarticulares.

En algunos casos se desarrolla muy rápidamente, y se acompaña de signos clínicos con fiebre y escalofríos; sin embargo, otras veces comienza con una monoartritis que perdura durante años antes de que la enfermedad se agrave.

En las personas de edad avanzada se describe una forma clínica que causa poliartritis en las manos y en las muñecas, muy agresiva y a menudo bilateral, caracterizada por la existencia de un edema muy acentuado con olor e inflamación. La artritis reumatoide puede aparecer tanto en niños como en adultos; cuanto antes aparece la enfermedad, más deformaciones suele ocasionar.

Las manos suelen verse afectada de forma bilateral, pero una más que otra, con signos de dolor e inflamación que conducen a la disminución de la movilidad articular. Los pacientes adquieren posturas antiálgicas que, a la larga, producen rigideces articulares y deformaciones.

Cuando la enfermedad se cronifica, puede apreciarse una destrucción del cartílago y del huso subcondral, lo que ocasiona deformidades articulares irrecuperables y típicas actitudes viciosas. En el miembro superior, la afectación se produce en la muñeca, con tenosinovitis que causa una tumefacción blanda con dolor del borde cubital, la afectación de las articulaciones MCF y la IFP de forma aislada.

La debilidad de los elementos de contención de estas articulaciones afectadas puede producirse signos evidentes con la alteración en la topografía, en el recorrido articular o en la fuerza al realizar el movimiento.

Las deformaciones de los dedos pueden presentar problemas que suelen variar de dedo a dedo e incluso de articulación en articulación en el mismo dedo. Las alteraciones más frecuentes son los nódulos subcondrales subcutáneos, el dedo “en ojal”, el dedo “en cuello de cisne”, los dedos “en abanico” y las angulaciones laterales de los dedos. La incapacidad de estas deformaciones para algunas tareas dependen más del grado de dolor que de la deformación, ya que antes la primera el paciente rechaza realizarlas, mientras que ante la asegunda puede llagar a hacerlas, aunque sea supliendo los movimientos.  Por esta razón, es preciso dirigirles y enseñarles a compensar los movimientos con el menos riesgo de deterioro articular.

ALTERACIONES DE LA MUÑECA:

Una de las articulaciones más comprometidas de la artritis reumatoide se encuentra en la muñeca en la que, a causa de la inflamación la sinovial, la agresión articular puede afectar de forma selectiva o de forma global tanto a la articulación radiocarpiana como a las intercarpianas.

La inflamación sinovial puede llegar a destruir las articulaciones y los medios de contención creando un desequilibrio articular con riesgo de rotura tendinosa por la fricción de los tendones que se sitúan fuera de sus poleas de deslizamiento.

Consecuencias: 

1. La luxación de la cabeza del cúbito puede ocasionar el deslizamiento del músculo cubital posterior cambiando su efecto extensor en flexor.
2. La lesión de la articulación radiocubital inferior.
3. La rotura de los tendones de los extensores de la zona cubital.
4. La rotura de los tendones de flexores del lado radial de la mano.

Todo ello tiene también sus consecuencias sobre las cadenas digitales al favorecer la desviación de los dedos “en ráfaga”. La topografía de la muñeca varía apareciendo muy saliente la cabeza cubital; además, se observan tumefacción y engrosamiento de toda la muñeca.

Tratamiento:

1. Férula de protección y estabilización de la muñeca para todas las actividades de la vida diaria.
2. Transformación de la forma de llevar a cabo algunas tareas, enseñando al paciente a realizarlas con economía articular.
3. Ejercicios activos de muñeca con la mano cerrada sin producir tracciones

DESVIACIÓN DE LA MANO CON LOS DEDOS “EN RÁFAGA”:

En estadios avanzados de artritis reumatoide en las manos se produce una desviación cubital de todos los dedos denominado “dedos en ráfaga”.

Esta desviación de los dedos se produce como consecuencia de:

1. Su tendencia fisiológica normal
2. El empuje del pulgar sobre el índice en algunas tareas cuando se hace la pinza lateral
3. Los factores anatómicos normales:

• a) Óseos (asimetría de las cabezas metacarpianas)
• b) Capsulares (desigualdad de las direcciones y de la longitud de los ligamentos laterales de las MCF)
• c) Musculares (el papel estabilizador de los músculos interóseos, que son menos potentes en flexión)
• a) Desalineamiento del eje de tracción de loa tendones flexores de los dedos.

Cuando existe una afección de origen reumatoide, la sinovia de la MCF tiene un papel muy importante eb el origen de esta deformación. Su inflamación destruye el aparato capsuloligamentoso normal y las consecuencias son las siguientes:

1. Se agrava la inclinación cubital fisiológica
2. No pueden ser neutralizados los componentes nocivos de la fuerza de tracción de los tendones de los flexores de los dedos.
3. Se produce una luxación palmar de la primera falange que, es caso grave, se sitúa por debajo de la cabeza de los metacarpianos.
4. Se destruyen las inserciones dorsales de los extensores de la primera falange y la relajación de los interóseos dorsales; los tendones de los extensores se deslizan hacia los espacios intercarpianos anulando su efecto extensor que, si es muy pronunciado se transforma en flexor.
5. Retracción de los interóseos cubitales de los dedos. 

Tratamiento:

          El tratamiento puede ser de dos tipos:

1. Tratamiento Preventivo: destinado a evitar deformaciones.

• a. Férula postural de reposo nocturna
• b. Férula estabilizadora de la muñeca
• c. Ejercicios de potenciación muscular de interóseos radiales y extensores de los dedos
• d. Transformación de la forma de realizar algunas tareas de la vida diaria

2. Tratamiento Curativo: mucho más costoso en cuanto a tiempo y a esfuerzo; en ocasiones el tratamiento será quirúrgico.

DEDO “EN CUELLO DE CISNE”

Se denomina así a la alteración del equilibrio de los elementos blandos en la articulación IFP que tiende a colocarse en hiperextensión y como consecuencia de ello la articulación IFD tiende a la flexión. También aparece en lo dedos “en ráfaga” por acortamiento de los flexores de los dedos y de los músculos interóseos.

Tratamiento:

En el inicio de estos casos la colocación de una férula con un ángulo de 10 º de flexión para evitar la hiperextensión; al llevar a cabo las distintas tareas de la vida diaria, actuaría de forma que evite el alargamiento excesivo e incluso la rotura de los elementos palmares de contención de la articulación. Sería conveniente realizar ejercicios activos que incluyan la flexión de la articulación implicada.

DEDO “EN OJAL”:

Se denomina así la deformación del dedo en flexión de la articulación IFP y la hiperextensión de la IFD. Cursa con un proceso de sinovitis de la articulación, colocando ésta en flexión permanente con incapacidad para la extensión. La incapacidad funcional puede estar producida por el dolor,  provocando un rechazo a realizar la actividad por medio a los roces y a los choques sobre la articulación.

Tratamiento:

El tratamiento inicial consiste en la aplicación de parafinas o crioterapia para reducir la inflamación:

1. Colocación de una férula correctora para evitar la flexión y protegerse de los choques.
2. Ejercicios activos, que incluyen la extensión del dedo

DEDO “EN RESORTE”:

El dedo “en resorte o en gatillo” se debe a la aparición de un pequeño nódulo en la superficie de los tendones flexores de los dedos. Funcionalmente, el dedo puede flexionarse con facilidad, pero cuando se quiere extender aparece una especie de tope que es lo impide. Si el paciente logra extenderlo lo hace con un golpe, y a menudo debe ayudarse con la otra mano.

Desde el punto de vista mecánico lo que ocurre es que , al flexionar el dedo, el nódulo sale de la vaina del tendón y las bandas transversales de ésta oponen cierta resistencia para volver a introducirse en el movimiento de extensión.

Tratamiento:

 Con el tratamiento lo que se pretende es ir ensanchando la vaina y /o desgastando el nódulo con suavidad en ejercicios repetidos introduciendo el nódulo dentro de su vaina de forma lenta y activa.

ALTERACIONES DEL PULGAR:

Las deformidades o alteraciones en la movilidad del pulgar se producen como consecuencia de una sobre carga articular, hasta que se inflama y el dolor aparece y la deformación se acrecienta.

Deformaciones:

1. Dedo pulgar en aducción: el dedo se aproxima al borde radial de la mano, originando una luxación del primer metacarpiano. Al existir una incapacidad para la separación del pulgar se origina una hiperextensión de la falange proximal.
2. Deformación “en Z”: ocasionada por una artritis en MCF y una destrucción del tendón del extensor corto del pulgar, la MCF se luxa y se sitúa por delante de la articulación interfalángica, colocándose la falange en hiperextensión; de esta forma, la deformación asocia una flexión de la MCF y una hiperextensión de la articulación interfalángica.
3. Subluxación de  la articulción trapeciometacarpiana: el metacarpo se abduce a la altura de su segmento proximal, saliendo hacia fuera en relación con el trapecio, mientras que el extremo más distal se acerca más al segundo dedo y hacia la palma de la mano. El individua tiende a hiperextender la MCF y la IFP, con lo que la deformación se hace cada vez más acusada.de esta forma se anula al flexor del pulgar y del extensor corto, y se producen acortamientos del extensor largo y del aparato aproximador del pulgar. El cierre del primer espacio interdigital es prácticamente total.
4. Tenosinovitis de De Quervain: ésta afecta a los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. La inflamación y el engrosamiento de la vaina ocasionan un dolor agudo, dolor que se irradia hacia la cara posteroexterna del antebrazo. También puede aparecer en la inclinación cubital de la muñeca.

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