Alteraciones del Ecg

Diversas alteraciones metabólicas y ciertos fármacos modifican el ECG y producen cambios particularmente en la repolarización (ST-T-U) y, en ocasiones, prolongación de QRS. Algunas alteraciones electrolíticas muy graves se diagnostican y vigilan a través del ECG. La hiperpotasiemia desencadena una secuencia de cambios que suele iniciarse con un estrechamiento de las ondas T picudas (en tienda de campaña). Si continúa aumentando la concentración extracelular de K+ se producen alteraciones de la conducción AV, disminución de la amplitud de la onda P y ensanchamiento del intervalo QRS. La hiperpotasiemia grave acaba causando un paro cardíaco con un mecanismo sinusoidal lento (patrón de “onda sinusal”), seguido de asistolia. La hipopotasiemia  prolonga la repolarización ventricular y se acompañan a menudo de ondas U prominentes. Los fármacos que aumentan la duración del potencial de acción ventricular: antiarrítmicos de tipo 1A y fármacos emparentados (p. ej., quinidina, disopiramida, procainamida, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas) y de tipo III (amiodarona, sotalol, ibutilida), prolongan el intervalo QT . La prolongación notable del intervalo QT, acompañada a veces de una inversión profunda de la onda T, se observa en enfermos con hemorragia craneal, sobre todo con hemorragia subaracnoidea (patrón de la “onda T del accidente cerebrovascular”) (fig. 210-17). La hipotermia (fig. 210-17) también prolonga la repolarización, generalmente con una elevación convexa del punto J distintiva (onda de Osborn). La hipocalcemia prolonga, en general, el intervalo QT (porción ST), mientras que la hipercalcemia lo acorta . Los glucósidos de la digital también acortan el intervalo QT y suelen producir una deformación característica, en cucharón, del complejo ST-T (efecto digitálico).

Prolongación del intervalo Q-T (porción del segmento ST), característica de la hipocalcemia. La hipercalcemia acorta el segmento ST y el intervalo QT. Existen otros muchos factores que se relacionan con cambios ECG, especialmente con alteraciones de la repolarización ventricular. El aplanamiento de la onda T, la inversión mínima de la onda T o la depresión discreta del segmento ST (“cambios inespecíficos de la onda ST-T”) se observan en diversas alteraciones electrolíticas y del equilibrio acidobásico, enfermedades infecciosas, enfermedades del sistema nervioso central, alteraciones endocrinas, tratamiento con gran cantidad de fármacos, isquemia, hipoxia y prácticamente cualquier anomalía cardiopulmonar. Los cambios sutiles del segmento ST-T pueden indicar isquemia, pero las variaciones inespecíficas y transitorias de la repolarización también aparecen después de una comida o con cambios posturales (ortostáticos), hiperventilación o ejercicio en personas sanas.

Alternancia eléctrica

La alternancia eléctrica, es decir, la alternancia de uno o más de los componentes de la señal ECG de un latido a otro, es una respuesta cardiovascular frecuente y no lineal ante diferentes estímulos nocivos. Así, por ejemplo, la alternancia eléctrica total (P-QRS-T) con taquicardia sinusal es un signo más o menos específico de derrame pericárdico generalmente acompañado de taponamiento cardíaco. El mecanismo se basa en el movimiento basculante periódico del corazón dentro del derrame con una frecuencia que se corresponde exactamente con la mitad de la frecuencia cardíaca. La alternancia de repolarización (ST-T) constituye un signo de inestabilidad eléctrica y a veces precede a la fibrilación ventricular.

Interpretación clínica del ECG

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El análisis exacto del ECG requiere meticulosidad y cuidado, y siempre se debe tener en cuenta la edad del paciente, el sexo y la situación clínica. Así, por ejemplo, resulta más probable que una inversión de la onda T en las derivaciones V1 a V3 constituya una variación normal en una mujer adulta, joven y sana (“patrón persistente de la onda T juvenil”) que un hallazgo similar en un varón anciano con dolor torácico. Del mismo modo, la probabilidad de que la depresión del segmento ST, que se produce durante la prueba de esfuerzo, represente una isquemia depende, en parte, de los antecedentes de enfermedad coronaria del enfermo.

Muchos de los errores en la interpretación del ECG son errores de omisión, por lo que es preferible efectuar una interpretación sistematizada, analizando cuidadosamente los siguientes 14 apartados ECG: 1) normalización (calibración) y aspectos técnicos (colocación de los electrodos y artefactos), 2) frecuencia cardíaca, 3) ritmo, 4) intervalo PR, 5) intervalo QRS, 6) intervalo QT, 7) eje eléctrico QRS promedio, ondas P, 9) voltajes de QRS, 10) propagación precordial de la onda R, 11) ondas Q anormales, 12) segmentos ST, 13) onda T y 14) onda U.

Únicamente cuando se han analizado todos estos puntos se puede formular la interpretación. Si procede, se indicarán los correlatos o inferencias clínicas de mayor importancia clínica. Así, por ejemplo, la combinación de una anomalía auricular izquierda (dilatación) con signos de hipertrofia ventricular derecha indica una estenosis mitral. La taquicardia sinusal con bajos voltajes obliga a considerar un taponamiento pericárdico o neuropatía obstructiva crónica. La taquicardia sinusal con prolongación de QRS y QT (U) apunta a una intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Electrocardiografía computadorizada

El empleo de los sistemas computadorizados de ECG se está extendiendo cada vez más. Los sistemas digitales permiten almacenar y recuperar de una manera cómoda e inmediata miles de trazados ECG. A pesar de los avances, la interpretación informatizada del ECG adolece de graves limitaciones. La lectura incompleta o imprecisa es más frecuente en casos de arritmias o anomalías complejas. Por eso, no debe aceptarse la interpretación computadorizada (incluidas las medidas de los intervalos ECG elementales) sin que el médico revise cuidadosamente el electrocardiograma.